2) остеомиелита грудины
3) гнойного стерно-медиастинита (+)
4) сепсиса
Длительное отделяемое из послеоперационной раны после срединной стернотомии свидетельствует о персистировании воспалительного процесса и нарушении барьерной функции тканей. Через линию разреза инфекция может распространяться вглубь — к грудине, ретростернальному пространству и переднему средостению. Наиболее значимым осложнением является постстернотомический гнойный медиастинит, или глубокая инфекция области грудины (deep sternal wound infection).
Риск особенно высок при мутном или гнойном, зловонном отделяемом, расхождении краев раны, гиперемии, болезненности, лихорадке и патологической подвижности грудины. Диагноз подтверждают выделением микроорганизмов из глубоких тканей или отделяемого, обнаружением гноя в области средостения при ревизии, а также данными компьютерной томографии: жидкостными скоплениями, газом, воспалительными изменениями ретростернальной клетчатки и деструкцией грудины. Остеомиелит грудины может сопутствовать процессу, а сепсис рассматривается как системное осложнение, но именно гнойное поражение средостения является наиболее характерным локальным исходом длительной инфицированной секреции.
| Состояние | Глубина поражения | Типичные признаки | Основные методы подтверждения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Серозное послеоперационное отделяемое | Поверхностная рана, без признаков инфекции | Прозрачная или слегка желтоватая жидкость, отсутствие лихорадки и выраженной гиперемии | Динамическое наблюдение, оценка раны | Само по себе не свидетельствует о медиастините |
| Поверхностная инфекция раны | Кожа и подкожная клетчатка | Гиперемия, локальная болезненность, поверхностный гной, краевой некроз | Осмотр, посев отделяемого при наличии гноя | Может прогрессировать в глубокую инфекцию |
| Глубокая инфекция области грудины | Фасции, мышцы, ретростернальное пространство | Стойкое гнойное отделяемое, расхождение раны, нестабильность грудины, лихорадка | КТ органов грудной клетки, глубокий посев, хирургическая ревизия | Основной путь формирования постстернотомического медиастинита |
| Остеомиелит грудины | Костная ткань грудины | Длительная болезненность, секвестрация, свищи, деструкция костных фрагментов | КТ или МРТ, морфологическое и микробиологическое исследование кости | Может сопровождать глубокую инфекцию, но не является ее обязательным проявлением |
| Гнойный стерно-медиастинит | Медиастинальные ткани и ретростернальное пространство | Гной из глубины раны, лихорадка, интоксикация, боль за грудиной, иногда нестабильность грудины | КТ, выявление возбудителя или гноя из средостения, интраоперационные данные | Тяжелое жизнеугрожающее осложнение, требующее срочной санации |
| Сепсис | Системная реакция организма на инфекцию с органной дисфункцией | Гипотензия, нарушение сознания, олигурия, дыхательная недостаточность, повышение лактата | Оценка органной дисфункции, посевы крови, лабораторный мониторинг | Возможное системное осложнение медиастинита, а не первичный локальный диагноз |
При подозрении на глубокую инфекцию необходимы срочная консультация торакального или кардиохирургического хирурга и визуализация грудной клетки. Лечение обычно включает хирургическую санацию и дренирование, удаление нежизнеспособных тканей и инфицированного металлоконструкционного материала по показаниям, а также системную антибактериальную терапию с учетом результатов посева. После контроля инфекции применяют методы закрытия дефекта, включая вакуум-терапию и пластику мышечными лоскутами. Раннее распознавание стойкой патологической секреции снижает вероятность распространения инфекции в средостение и развития органной дисфункции.