2) 8-10
3) 4-6
4) 1,5-2 (+)
Эндобронхиальные методы окончательного закрытия дефекта культи бронха наиболее результативны при его диаметре около 1,5–2 мм. К небольшому дефекту можно точно подвести герметизирующий материал или миниатюрный окклюзионный имплантат, полностью прекратив поступление воздуха в плевральную полость. Снижение воздушного потока способствует сближению краёв дефекта, формированию грануляционной ткани и последующему фиброзному заживлению.
К эндобронхиальным методам относят установку клапанов и окклюдеров, введение биологических или синтетических герметиков, а также комбинированное применение этих способов. При увеличении диаметра свищевого отверстия возрастает вероятность неполной обтурации, миграции устройства, сохранения воздушной утечки и рецидива бронхоплеврального сообщения. Поэтому крупные дефекты чаще требуют многоэтапного эндоскопического лечения либо хирургического закрытия с использованием васкуляризированного лоскута.
Размер и локализацию дефекта устанавливают при бронхоскопии; дополнительным критерием служит исчезновение или существенное уменьшение утечки воздуха при временной баллонной окклюзии соответствующего бронха. Успешное эндобронхиальное лечение возможно преимущественно после адекватного дренирования плевральной полости и санации инфекции, поскольку эмпиема и активное воспаление препятствуют фиксации материала и регенерации тканей.
| Диаметр дефекта | Вероятная эффективность эндобронхиальной обтурации | Предпочтительная тактика | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| До 1,5–2 мм | Наиболее высокая | Герметик, миниатюрный окклюдер или их комбинация | Требуется точное выявление бронха-источника и контроль герметичности |
| Более 2 до 5 мм | Умеренная, зависит от формы и локализации дефекта | Эндобронхиальный клапан, окклюдер, иногда повторные процедуры | Возможны неполная обтурация и сохранение воздушной утечки |
| 5–8 мм | Снижается | Комбинированное эндоскопическое лечение у тщательно отобранных пациентов | Выше риск миграции устройства и рецидива свища |
| Более 8–10 мм | Обычно недостаточная для окончательного закрытия | Реконструктивная операция или комбинированная тактика | Большая площадь дефекта и выраженное расхождение тканей |
| Свищ при активной эмпиеме | Низкая до санации инфекции | Дренирование, санация плевральной полости, затем обтурация | Воспаление препятствует грануляции и фиксации имплантата |
| Свищ с несколькими бронхиальными источниками | Непредсказуемая | Последовательная окклюзия каждого источника либо хирургическое лечение | Невозможно обеспечить полное выключение воздушного потока одной процедурой |
Таким образом, диаметр 1,5–2 мм соответствует размеру дефекта, при котором эндобронхиальная герметизация может обеспечить стойкое прекращение сообщения и последующее самостоятельное заживление. Решение принимают не только по диаметру, но и по длительности свища, состоянию культи, наличию инфекции и результату баллонной пробы. После вмешательства необходимы бронхоскопический и клинико-рентгенологический контроль, включая оценку прекращения утечки воздуха и уменьшения остаточной плевральной полости.