2) коллоидные, кристаллоидные растворы, свежезамороженную плазму + эритроцитарную массу в соотношении 2:1 (+)
3) эритроцитарную массу в объеме кровопотери
4) коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:2
Кровопотеря, достигающая 25–40% объёма циркулирующей крови (ОЦК), соответствует выраженной геморрагии, при которой одних кристаллоидных или коллоидных растворов недостаточно. На этом этапе уменьшается венозный возврат и сердечный выброс, нарушается доставка кислорода тканям, нарастают тахикардия, артериальная гипотензия, периферическая вазоконстрикция, олигурия и признаки тканевой гипоперфузии. При торакальной операции кровопотеря может быстро увеличиваться за счёт депонирования крови в плевральной полости и продолжающегося повреждения сосудов.
Поэтому требуется комбинированное восполнение: растворы восстанавливают внутрисосудистый объём, эритроцитарная масса — кислородтранспортную функцию крови, а свежезамороженная плазма (СЗП) — дефицит факторов свертывания. Соотношение 2:1 в данном алгоритме отражает преимущественное восполнение плазменного и волемического компонентов по отношению к эритроцитам и позволяет уменьшить риск гемодилюции и коагулопатии. Назначение компонентов корректируют по клиническому ответу, гемоглобину, тромбоцитам, фибриногену, показателям коагулограммы и, при наличии, данным тромбоэластографии.
Переливание только эритроцитарной массы не устраняет гиповолемию и дефицит факторов свертывания, а введение только растворов приводит к дальнейшему снижению концентрации эритроцитов и факторов гемостаза. В современной практике при массивном кровотечении используют протоколы сбалансированной компонентной терапии; применение коллоидов ограничивают из-за риска нарушений гемостаза и почечной дисфункции, отдавая предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам. Однако для указанной степени кровопотери правильным является именно комбинированное введение растворов, СЗП и эритроцитарной массы.
| Ориентировочная потеря ОЦК | Основные проявления | Принцип инфузионно-трансфузионной терапии |
|---|---|---|
| До 15% | Обычно стабильная гемодинамика, возможна умеренная тахикардия | Остановка кровотечения, преимущественно сбалансированные кристаллоиды, клинический контроль |
| 15–25% | Тахикардия, умеренная вазоконстрикция, снижение пульсового давления | Кристаллоиды с повторной оценкой перфузии; компоненты крови — по показаниям |
| 25–40% | Артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, олигурия, нарушение периферической перфузии | Комбинация растворов, СЗП и эритроцитарной массы; в приведённом алгоритме — соотношение 2:1 |
| Более 40% | Тяжёлый геморрагический шок, угнетение сознания, резкое снижение сердечного выброса | Протокол массивной трансфузии, раннее восполнение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, коррекция гипокальциемии и гипотермии |
| Эритроцитарная масса | Восстановление кислородной ёмкости крови | Применяется не изолированно, а в составе компонентной терапии с учётом гемоглобина и признаков гипоперфузии |
| Свежезамороженная плазма | Дефицит факторов свертывания, удлинение ПВ/МНО или АЧТВ, кровоточивость | Коррекция коагулопатии; дозирование по лабораторным и клиническим признакам |
| Кристаллоидные и коллоидные растворы | Снижение внутрисосудистого объёма и венозного возврата | Временное восстановление волемии; предпочтение сбалансированным кристаллоидам и ограничение коллоидов |
Ключевым принципом является одновременная коррекция гиповолемии, анемии и нарушений гемостаза. Терапия должна проводиться параллельно с хирургическим контролем источника кровотечения, согреванием пациента и мониторингом диуреза и тканевой перфузии. Избыточное введение растворов без компонентов крови повышает риск дилюционной коагулопатии и отёка тканей. Поэтому при потере 25–40% ОЦК обоснована сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, представленная в правильном варианте.