2) цирротический туберкулез
3) туберкулема легкого
4) фиброзно-кавернозный туберкулез (+)
Фиброзно-кавернозный туберкулез является наиболее частым основанием для пневмонэктомии, поскольку представляет собой хронический деструктивный процесс с формированием одной или нескольких каверн, окруженных выраженной фиброзной тканью. В пораженном легком развиваются необратимые изменения: деформация бронхов, бронхоэктазы, уменьшение объема органа, плевральные сращения, очаги бронхогенного обсеменения и участки цирроза. Такое легкое нередко становится постоянным источником микобактериовыделения и повторных осложнений.
Пневмонэктомия выполняется при преимущественно одностороннем распространенном поражении, когда удаление отдельных сегментов или доли не позволяет ликвидировать все каверны и патологически измененные бронхи. Основными показаниями служат лекарственная устойчивость или неэффективность противотуберкулезной терапии, сохраняющееся бактериовыделение, рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение, распад ткани с невозможностью закрытия каверны и выраженные необратимые изменения всего легкого. Операцию проводят на фоне полноценной противотуберкулезной химиотерапии после оценки функционального резерва противоположного легкого.
При кавернозном туберкулезе каверна обычно является относительно ограниченной и сохраняет потенциальную возможность закрытия, поэтому чаще рассматриваются органосохраняющие вмешательства. Туберкулема также обычно требует ограниченной резекции при наличии показаний, а цирротический процесс может быть показанием к резекции, но встречается как самостоятельная причина пневмонэктомии реже. Таким образом, именно сочетание поликавернозного поражения, фиброза и функционально несостоятельного легкого определяет преимущественную роль удаления всего органа.
| Форма туберкулеза | Морфологические и рентгенологические признаки | Типичная хирургическая тактика | Причина выбора объема операции |
|---|---|---|---|
| Кавернозный | Одиночная или ограниченная каверна без выраженного фиброза и распространенного обсеменения | Сегментэктомия, лобэктомия, кавернэктомия или коллапсохирургическое вмешательство | Сохраняется возможность ликвидации ограниченного очага с сохранением функционирующей ткани |
| Фиброзно-кавернозный | Толстостенные каверны, выраженный перифокальный фиброз, деформация бронхов, уменьшение объема легкого, возможное бронхогенное обсеменение | При одностороннем распространенном процессе — пневмонэктомия; при ограниченном поражении — лобэктомия или комбинированная резекция | Патологически изменено значительное число анатомических структур, а локальная резекция часто не устраняет источник инфекции |
| Туберкулема легкого | Ограниченное округлое образование с казеозным содержимым, иногда с распадом | Клиновидная резекция или сегментэктомия, реже лобэктомия | Процесс обычно локализован и допускает органосохраняющую операцию |
| Цирротический | Грубый фиброз и деформация легкого или его части, уменьшение объема, тракционные бронхоэктазы | Резекция пораженной части; пневмонэктомия при тотальном одностороннем циррозе и осложнениях | Объем операции определяется распространенностью цирроза, функциональной ценностью легкого и наличием осложнений |
| Диссеминированный | Множественные очаги в обоих легких, часто с неодинаковой давностью и активностью | Преимущественно медикаментозное лечение; хирургия возможна только при ограниченном доминирующем очаге или осложнении | Двустороннее поражение ограничивает радикальность и безопасность обширной резекции |
| Осложненный деструктивный процесс | Массивное кровохарканье или кровотечение, бронхоплевральное сообщение, хроническая эмпиема, выраженное нагноение | Срочная или плановая резекция вплоть до пневмонэктомии | Решающее значение имеет устранение источника кровотечения, инфекции или хронической полости |
Показания к пневмонэктомии определяются не только названием формы туберкулеза, но и распространенностью процесса, функциональным состоянием легких и результатами химиотерапии. Перед операцией оценивают вентиляцию и перфузию, функцию внешнего дыхания, газообмен, состояние сердечно-сосудистой системы и активность инфекции. Принципиально важно убедиться, что противоположное легкое способно обеспечить достаточную дыхательную функцию после удаления пораженного органа. После вмешательства противотуберкулезную терапию продолжают с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.