2) внутригрудную фасцию (+)
3) широчайшую мыщцу
4) поперечную фасцию
Внутригрудная (эндоторакальная) фасция является правильным анатомическим ориентиром при костальной плеврэктомии. Она выстилает изнутри грудную стенку и располагается между межреберными мышцами и париетальной плеврой. При операции париетальную плевру отделяют от грудной стенки в экстраплевральной плоскости, связанной с эндоторакальной фасцией, что позволяет удалить плевральный покров и по возможности сохранить мышечный каркас грудной клетки.
Межреберные мышцы формируют собственно мышечный слой грудной стенки и не являются целевым анатомическим слоем плеврэктомии; их повреждение повышает риск кровотечения, нарушения вентиляции и послеоперационной боли. Широчайшая мышца спины относится к поверхностным мышцам и может пересекаться только как элемент хирургического доступа. Поперечная фасция относится преимущественно к фасциальным структурам передней брюшной стенки и не определяет плоскость отделения костальной плевры.
| Структура | Анатомическое положение | Значение при костальной плеврэктомии |
|---|---|---|
| Париетальная плевра | Серозный покров внутренней поверхности грудной клетки | Основной объект удаления при костальной плеврэктомии |
| Внутригрудная, или эндоторакальная, фасция | Расположена между межреберными мышцами и париетальной плеврой | Определяет экстраплевральную плоскость и служит главным анатомическим ориентиром диссекции |
| Экстраплевральная рыхлая клетчатка | Слой соединительной ткани между фасцией грудной стенки и плеврой | Обеспечивает относительно безопасное отделение плевры от ребер и мышц |
| Межреберные мышцы | Располагаются между соседними ребрами, снаружи от эндоторакальной фасции | Сохраняются; повреждение может вызвать кровотечение, боль и ограничение дыхательных движений |
| Межреберный сосудисто-нервный пучок | Проходит преимущественно в реберной борозде между внутренней и innermost межреберными мышцами | Требует защиты для профилактики гемоторакса, ишемии мышц и хронического болевого синдрома |
| Широчайшая мышца спины | Поверхностная мышца заднелатеральной стенки грудной клетки | Не относится к плоскости плеврэктомии; может быть затронута при формировании доступа |
| Поперечная фасция | Фасциальный слой преимущественно передней брюшной стенки | Не является анатомическим слоем костальной плеврэктомии и не определяет доступ к париетальной плевре |
Выбор плоскости по отношению к эндоторакальной фасции направлен на максимальное удаление патологически измененной париетальной плевры при сохранении грудной стенки. При опухолевой инвазии фасции, мышц или ребер объем резекции расширяют в соответствии с распространенностью процесса. Тщательная работа в экстраплевральном слое также снижает риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Таким образом, эндоторакальная фасция является ключевым ориентиром безопасной анатомической диссекции.