2) VI ребра справа и слева
3) V ребра справа, IV ребра слева
4) IV ребра справа, V ребра слева (+)
В норме купол диафрагмы справа располагается примерно на уровне IV ребра, а слева — V ребра, то есть правый купол находится выше левого примерно на один межрёберный промежуток. Основная причина такой асимметрии — крупная печень, прилежащая к нижней поверхности правой половины диафрагмы и смещающая её кверху. На положение куполов также влияют фаза дыхания, положение тела, степень наполнения желудка и кишечника, телосложение и внутрибрюшное давление.
Оценку уровня диафрагмы проводят при физикальном исследовании и по данным рентгенографии грудной клетки, обязательно учитывая фазу дыхания. Во время вдоха оба купола опускаются, при выдохе поднимаются; физиологическая экскурсия обычно симметрична. Более высокое стояние одного купола, ограничение его подвижности или парадоксальное движение при вдохе могут указывать на поражение диафрагмального нерва, ателектаз, патологию органов брюшной полости либо плевральный процесс.
| Признак | Норма или типичная находка | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Уровень в покое | Правый купол — около IV ребра, левый — около V ребра | Физиологическая асимметрия, обусловленная преимущественно наличием печени справа |
| Движение при вдохе | Оба купола опускаются, движение обычно синхронное | Свидетельствует о сохранной функции диафрагмальной мускулатуры и диафрагмальных нервов |
| Движение при выдохе | Купола поднимаются вследствие расслабления диафрагмы и повышения внутрибрюшного давления | Физиологическое изменение положения; оценивать уровень без учёта фазы дыхания некорректно |
| Одностороннее высокое стояние | Подъём одного купола и уменьшение его дыхательной экскурсии | Возможны парез диафрагмы, ателектаз нижней доли, поддиафрагмальный процесс или выраженное увеличение печени |
| Двустороннее уплощение | Низкое положение и уплощение обоих куполов | Характерно для гиперинфляции лёгких, прежде всего при хронической обструктивной болезни лёгких и эмфиземе |
| Парадоксальное движение | Купол поднимается на вдохе и опускается на выдохе | Признак выраженного пареза или паралича диафрагмы; выявляется при ультразвуковом исследовании или рентгеноскопии |
| Симметрия экскурсии | Разница подвижности правого и левого куполов незначительна | Асимметрия требует сопоставления с жалобами, данными аускультации и результатами визуализации |
Указанный уровень является ориентиром топографической анатомии, а не неизменной рентгенологической границей. При интерпретации снимка необходимо сопоставлять положение куполов с объёмом лёгких, состоянием плевральных синусов и органами верхнего этажа брюшной полости. Наиболее информативной методикой оценки функции диафрагмы считается ультразвуковое исследование с измерением экскурсии и утолщения мышцы при вдохе. Таким образом, небольшая разница высоты куполов физиологична, тогда как новая или выраженная асимметрия имеет диагностическое значение.