2) бужирование (+)
3) гормональная терапия
4) спазмолитическая терапия
Стриктура пищевода представляет собой стойкое органическое сужение его просвета, чаще обусловленное рубцовым фиброзом после рефлюкс-эзофагита, химического ожога, воспалительного процесса или хирургического вмешательства. Основным клиническим проявлением является прогрессирующая дисфагия: сначала затрудняется прохождение твёрдой пищи, затем — полужидкой и жидкой. Бужирование позволяет постепенно расширить суженный участок механическим воздействием, растянуть и частично разрушить фиброзные перемычки, восстановив проходимость пищевода и облегчая питание пациента.
Процедуру выполняют бужами различного диаметра, обычно по проводнику и под эндоскопическим или рентгенологическим контролем; в современной практике сопоставимым методом является баллонная дилатация. Расширение проводят поэтапно, без чрезмерного усилия, поскольку быстрое или травматичное увеличение диаметра повышает риск перфорации и кровотечения. До дилатации необходимо уточнить протяжённость и характер стеноза с помощью эзофагогастродуоденоскопии и контрастного рентгенологического исследования, а при подозрении на опухоль — выполнить биопсию.
Кардиодилатация применяется преимущественно при ахалазии кардии, когда нарушено расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а не при рубцовом сужении стенки пищевода. Спазмолитики могут уменьшать функциональный спазм, но не устраняют фиксированный фиброзный стеноз; гормональная терапия также не является самостоятельным методом его механического устранения. Поэтому среди предложенных вариантов именно бужирование соответствует патогенетическому принципу лечения доброкачественной стриктуры.
| Состояние | Характер сужения | Типичный диагностический признак | Основной лечебный подход | Роль бужирования |
|---|---|---|---|---|
| Рубцовая доброкачественная стриктура | Фиксированное концентрическое сужение вследствие фиброза | Стойкая дисфагия преимущественно для твёрдой пищи; стеноз виден при эндоскопии и контрастировании | Поэтапная эндоскопическая дилатация, лечение причины и профилактика рецидива | Основной метод восстановления просвета |
| Пептическая стриктура | Чаще дистальный отдел пищевода, связана с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом | Признаки рефлюкс-эзофагита, укорочение пищевода, рубцовый стеноз | Дилатация в сочетании с длительной кислотоподавляющей терапией | Устраняет дисфагию, но не предотвращает рецидив без контроля рефлюкса |
| Стриктура после химического ожога | Протяжённая, нередко множественная и плотная рубцовая деформация | Анамнез ожога; контрастное исследование определяет длину и степень стеноза | Серийные дилатации, при неэффективности — реконструктивная операция | Применяется осторожно, часто курсами |
| Опухолевый стеноз | Неровное инфильтративное сужение с ригидностью стенки | Дисфагия быстро прогрессирует; эндоскопия выявляет опухоль, диагноз подтверждает биопсия | Онкологическое лечение; при необходимости — саморасширяющийся стент для паллиации | Не является радикальным лечением и выполняется ограниченно |
| Ахалазия кардии | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера без рубцового стеноза | Птичий клюв при рентгенографии, отсутствие перистальтики, повышение давления сфинктера | Пневматическая кардиодилатация, миотомия или эндоскопическая пероральная миотомия | Обычное бужирование не устраняет механизм заболевания |
| Функциональный спазм пищевода | Преходящее нарушение моторики без постоянного анатомического сужения | Эндоскопически просвет обычно сохранён; диагноз уточняют манометрией | Медикаментозная терапия, коррекция моторики, иногда эндоскопические методы | Не показано при отсутствии фиксированной стриктуры |
Эффективность бужирования оценивают по восстановлению свободного прохождения пищи и увеличению диаметра просвета без признаков повреждения стенки. При рецидивирующих стриктурах необходимы повторные сеансы дилатации и лечение основного заболевания, включая рефлюкс или эозинофильный эзофагит. Острая боль за грудиной, подкожная эмфизема, лихорадка или тахикардия после процедуры требуют исключения перфорации пищевода. При неэффективности эндоскопического лечения рассматривают стентирование или хирургическую реконструкцию.