2) правый блуждающий нерв
3) голосовую связку
4) левый возвратный гортанный нерв (+)
Осиплость при бронхогенной карциноме чаще связана с поражением левого возвратного гортанного нерва вследствие его анатомического хода. Этот нерв отходит от левого блуждающего нерва в грудной клетке, огибает дугу аорты вблизи артериальной связки и затем поднимается в трахеопищеводной борозде к гортани. Поэтому опухоль легкого, метастатические лимфатические узлы средостения или опухолевый конгломерат в аортолегочном окне могут сдавливать либо инфильтрировать нерв.
Возвратный гортанный нерв обеспечивает двигательную иннервацию почти всех внутренних мышц гортани, включая мышцы, изменяющие положение голосовой складки. Его одностороннее поражение вызывает ипсилатеральный парез или паралич голосовой складки, которая фиксируется преимущественно в парамедианном положении; голос становится слабым, хриплым, воздушным , иногда присоединяются поперхивание и кашель при приеме жидкости. Правый возвратный нерв огибает правую подключичную артерию и располагается преимущественно в шейном отделе, поэтому при внутригрудной опухоли поражается значительно реже.
Подтверждение поражения проводят при гибкой или ригидной ларингоскопии, выявляя неподвижность одной голосовой складки. Для определения причины необходима КТ органов грудной клетки с оценкой корня легкого, средостения и аортолегочного окна; при необходимости исследуют шею и основание черепа по всему ходу блуждающего и возвратного нервов. Внезапно возникшая или прогрессирующая односторонняя парализация голосовой складки у пациента с факторами риска рака легкого рассматривается как показание к поиску внутригрудного опухолевого процесса.
| Пораженная структура | Анатомическая связь | Основные проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Левый возвратный гортанный нерв | Огибает дугу аорты, проходит в трахеопищеводной борозде | Односторонняя осиплость, слабый голос, возможна аспирация | Неподвижность левой голосовой складки при ларингоскопии; опухоль или лимфоузлы в средостении на КТ |
| Правый возвратный гортанный нерв | Огибает правую подключичную артерию, в основном проходит в шее | Парез правой голосовой складки; внутригрудная причина встречается реже | Неподвижность правой голосовой складки; поиск поражения в шее и верхнем средостении |
| Верхний гортанный нерв | Наружная ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу | Снижение силы и диапазона голоса, затруднение формирования высоких тонов | Осиплость обычно менее выражена; выявляются нарушения натяжения голосовой складки |
| Прямая инвазия голосовой складки или гортани | Опухоль располагается в гортани либо распространяется на нее контактным путем | Осиплость, боль, дискомфорт в горле, иногда кровохарканье | Эндоскопически видимое образование или инфильтрация; изменения слизистой при визуализации |
| Односторонний паралич голосовой складки | Следствие поражения возвратного гортанного нерва на любом участке его хода | Дисфония, неэффективный кашель, утомляемость при речи | Фиксация складки в парамедианном положении; при фонаторной пробе выявляется неполное смыкание |
| Двустороннее поражение возвратных нервов | Нарушается отведение обеих голосовых складок | Инспираторный стридор и угроза острой дыхательной недостаточности, а не только осиплость | Двусторонняя неподвижность складок; требует оценки проходимости дыхательных путей |
Паралич левой голосовой складки при раке легкого часто указывает на вовлечение средостения и может свидетельствовать о распространенном опухолевом процессе. Осиплость не всегда обусловлена прямым прорастанием опухоли в нерв: более распространенным механизмом являются компрессия и периневральная или воспалительная инфильтрация. При подтвержденной парализации необходимо исключить также послеоперационное повреждение нерва, заболевания щитовидной железы, опухоли пищевода и другие медиастинальные новообразования. Тактика лечения определяется стадией карциномы и включает онкологическое лечение первичной опухоли, а при выраженной дисфонии — фониатрическую и оториноларингологическую коррекцию.