2) заместительная гормональная терапия
3) коррекция дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса (+)
4) антибиотикотерапия
Консервативное лечение миастении основано на сочетании симптоматической коррекции нарушения нервно-мышечной передачи и патогенетического воздействия на аутоиммунный процесс. При аутоиммунной миастении антитела к ацетилхолиновым рецепторам, MuSK или другим компонентам постсинаптической мембраны уменьшают число функциональных рецепторов и нарушают передачу импульса. Поэтому речь идет не об абсолютном дефиците ацетилхолина, а о его функциональной недостаточности в области нервно-мышечного синапса.
Для усиления холинергической передачи применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, преимущественно пиридостигмин, который замедляет расщепление ацетилхолина и повышает вероятность стимуляции сохранившихся рецепторов. Подавление аутоиммунного воспаления достигается глюкокортикостероидами и стероид-сберегающими иммунодепрессантами; при обострении или миастеническом кризе используют внутривенный иммуноглобулин или плазмообмен. Именно объединение этих двух направлений соответствует основному принципу лечения заболевания.
Диагностически важны флуктуирующая мышечная слабость и патологическая утомляемость, нередко с преобладанием глазодвигательных, бульбарных или проксимальных нарушений. Объективным электрофизиологическим признаком служит декремент амплитуды или площади compound muscle action potential при ритмической стимуляции нерва; подтверждение получают при выявлении специфических антител. Тимэктомия может быть показана при тимоме и у части пациентов с генерализованной серопозитивной миастенией, но относится к хирургическому, а не к консервативному лечению.
| Направление терапии | Механизм | Основные методы | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Симптоматическая холинергическая терапия | Замедление гидролиза ацетилхолина в синаптической щели | Пиридостигмин | Уменьшение слабости и патологической утомляемости; не устраняет аутоиммунную причину |
| Базисная иммуносупрессия | Снижение продукции аутоантител и активности иммунного воспаления | Глюкокортикостероиды, азатиоприн, микофенолат и другие препараты по показаниям | Достижение стойкого контроля заболевания и уменьшение потребности в симптоматической терапии |
| Быстрая иммуномодуляция | Быстрое уменьшение циркулирующих патогенных антител или их эффекта | Плазмообмен, внутривенный иммуноглобулин | Миастенический криз, выраженное обострение, подготовка к операции |
| Таргетная терапия | Воздействие на отдельные звенья иммунопатогенеза | Препараты, направленные на FcRn или комплемент, при соответствующих формах заболевания | Вариант терапии резистентной генерализованной миастении по специализированным показаниям |
| Хирургическое лечение | Удаление тимомы и возможного источника патологической тимус-зависимой иммунной стимуляции | Тимэктомия | Показана прежде всего при тимоме; у отдельных пациентов может улучшать долгосрочный контроль миастении |
| Мониторинг эффективности и безопасности | Оценка динамики нервно-мышечной передачи и системных осложнений терапии | Клиническая оценка, антительный профиль, электронейромиография, контроль дыхательной функции | Раннее выявление обострения, холинергических осложнений и дыхательной недостаточности |
Таким образом, отмеченный принцип отражает двуединую природу лечения: восстановление холинергической передачи и контроль патологического иммунного ответа. Изолированное назначение симптоматических средств не предотвращает прогрессирование аутоиммунного повреждения постсинаптической мембраны. Выбор схемы определяется клинической формой, серологическим вариантом, выраженностью бульбарных и дыхательных нарушений, а также наличием тимомы.