2) бронхиолоальвеолярном раке
3) злокачественной гамартоме
4) мелкоклеточном раке (+)
Мелкоклеточный рак лёгкого наиболее часто сопровождается паранеопластическими синдромами, обусловленными эктопической продукцией гормонов и гормоноподобных пептидов. Это высокозлокачественная нейроэндокринная опухоль, клетки которой содержат нейросекреторные гранулы и способны синтезировать адренокортикотропный гормон (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ), реже — гастрин-релизинг-пептид, кальцитонин и другие биологически активные вещества.
Наиболее характерны синдром неадекватной секреции АДГ и эктопический АКТГ-зависимый синдром Кушинга. Избыточный АДГ вызывает задержку свободной воды, гипонатриемию и снижение осмоляльности плазмы при относительно концентрированной моче. Эктопическая продукция АКТГ приводит к гиперкортицизму, часто с быстрым развитием артериальной гипертензии, гипокалиемического метаболического алкалоза, мышечной слабости, гипергликемии и нарушений психики.
Диагноз паранеопластического гормонального синдрома устанавливают при сочетании характерных клинико-лабораторных признаков, выявлении повышенного уровня соответствующего гормона и исключении его физиологической гиперсекреции, лекарственных причин и первичных эндокринных заболеваний. Для мелкоклеточного рака также типичны неврологические паранеопластические проявления, включая синдром Ламберта—Итона, однако они не относятся к гормонально обусловленным. Гиперкальциемия чаще связана с плоскоклеточным раком и продукцией паратиреоидного гормон-связанного пептида, что помогает проводить дифференциальную оценку.
| Синдром | Основной медиатор | Ключевые проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром неадекватной секреции АДГ | Эктопический АДГ | Слабость, тошнота, головная боль, спутанность сознания, судороги при тяжёлой гипонатриемии | Гипонатриемия, сниженная осмоляльность плазмы, осмоляльность мочи >100 мОсм/кг, натрий мочи обычно >30 ммоль/л; клиническая эуволемия |
| Эктопический АКТГ-синдром | АКТГ, реже кортикотропин-рилизинг-гормон | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, мышечная слабость, гипергликемия, быстро прогрессирующий гиперкортицизм | Повышение свободного кортизола, отсутствие нормального суточного ритма, высокий АКТГ, отсутствие подавления кортизола дексаметазоном |
| Эктопическая секреция кальцитонина | Кальцитонин | Обычно малоспецифичные симптомы; возможны диарея и гипокальциемия | Повышенный кальцитонин при исключении медуллярного рака щитовидной железы и других источников его продукции |
| Эктопическая продукция гастрин-релизинг-пептида | GRP и его предшественник бомбезин | Стимуляция пролиферации опухолевых клеток; клинические проявления неспецифичны | Имеет преимущественно патогенетическое и лабораторное значение; рутинное определение не используется для подтверждения диагноза |
| Паратиреоидный гормон-связанный пептид | PTHrP | Гиперкальциемия, жажда, полиурия, запор, заторможенность | Высокий кальций, сниженный фосфат, подавленный интактный ПТГ; чаще характерен для плоскоклеточного рака |
| Синдром Ламберта—Итона | Антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам P/Q-типа | Проксимальная мышечная слабость, снижение рефлексов, вегетативные нарушения | Увеличение мышечной силы при повторной стимуляции; антитела VGCC; синдром неврологический, а не гормональный |
Выраженность эндокринного синдрома может опережать выявление первичной опухоли, поэтому необъяснимая гипонатриемия или быстро развившийся гиперкортицизм требуют поиска нейроэндокринной опухоли лёгкого. Лечение включает терапию мелкоклеточного рака и коррекцию гормональных нарушений. При синдроме неадекватной секреции АДГ применяют ограничение жидкости, а при тяжёлой симптомной гипонатриемии — осторожную инфузию гипертонического раствора с контролем скорости коррекции. При эктопическом АКТГ-синдроме необходимы контроль гипокалиемии и гиперкортицизма, в том числе с использованием ингибиторов стероидогенеза.