2) панцирный плеврит
3) эмпиема плевры
4) напряженный спонтанный пневмоторакс (+)
Напряжённый спонтанный пневмоторакс развивается при клапанном механизме: воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит при выдохе. Быстро нарастающее внутриплевральное давление вызывает коллапс лёгкого, смещение средостения, снижение венозного возврата к сердцу и обструктивный шок. Поэтому состояние требует немедленной декомпрессии плевральной полости и последующего дренирования; ожидание рентгенологического подтверждения у гемодинамически нестабильного пациента недопустимо.
Клиническими признаками служат внезапная выраженная одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, цианоз, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук и, на поздних стадиях, смещение трахеи в здоровую сторону. Экстренная операция или неотложное хирургическое вмешательство показаны из-за угрозы острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Первоначально выполняют игольную либо пальцевую торакостомию, затем устанавливают плевральный дренаж; при продолжающейся утечке воздуха, рецидиве или невозможности расправления лёгкого проводят видеоторакоскопическую операцию или торакотомию.
Остальные перечисленные состояния сами по себе обычно не требуют немедленной операции в первые минуты после диагностики. Бронхолит удаляют планово или в срочном порядке при обструкции бронха, ателектазе, рецидивирующей пневмонии либо кровохарканье. Панцирный плеврит и эмпиема плевры требуют санации плевральной полости, антибиотикотерапии и иногда декортикации, но сроки определяются тяжестью инфекции, сепсисом и эффективностью дренирования.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые признаки | Тактика и срочность |
|---|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанное поступление воздуха с прогрессирующим повышением внутриплеврального давления | Острая одышка, гипотензия, тахикардия, отсутствие дыхания на стороне поражения, смещение средостения | Немедленная декомпрессия и дренирование; при сохраняющейся утечке — экстренная хирургическая коррекция |
| Ненапряжённый спонтанный пневмоторакс | Попадание воздуха в плевральную полость без выраженного нарушения гемодинамики | Одышка и плевральная боль при стабильном артериальном давлении и отсутствии признаков шока | Наблюдение, кислородотерапия, аспирация или плановое дренирование в зависимости от объёма и симптомов |
| Бронхолит | Кальцинированное или оссифицированное лимфатическое образование, эрозирующее стенку бронха | Очаговая бронхиальная обструкция, рецидивирующая пневмония, кашель, иногда кровохарканье | Бронхоскопическая или хирургическая санация обычно в плановом или срочном порядке |
| Панцирный плеврит | Фиброзное утолщение плевры с фиксацией и ограничением расправления лёгкого | Хроническая рестрикция вентиляции, уменьшение объёма гемиторакса, плевральные наложения | Лечение основного процесса; декортикация — по показаниям после оценки функционального резерва |
| Эмпиема плевры | Гнойное инфицирование плевральной полости с формированием септ и осумкований | Лихорадка, интоксикация, воспалительные изменения крови, гнойный экссудат, локулированная жидкость | Антибиотики и срочное дренирование; при неэффективности — фибринолиз, ВАТС или декортикация |
| Гемоторакс | Скопление крови в плевральной полости вследствие травмы, сосудистого повреждения или операции | Признаки кровопотери, тупость перкуторного звука, жидкость по данным визуализации, снижение гемоглобина | Дренирование и гемостатическая терапия; экстренная операция при продолжающемся массивном кровотечении |
Диагноз напряжённого пневмоторакса в нестабильной ситуации является прежде всего клиническим. Рентгенография или ультразвуковое исследование могут уточнить состояние, но не должны задерживать декомпрессию. После устранения угрозы жизни необходимо установить причину утечки воздуха и оценить риск рецидива. Профилактическая хирургическая коррекция обычно рассматривается при повторном эпизоде, двустороннем процессе, сохраняющемся свище или профессионально значимом риске рецидива.