2) верхней полой вены
3) второй межреберной артерии (+)
4) аорты
При дренировании плевральной полости по среднеключичной линии, особенно в области второго межреберья, наиболее вероятно повреждение межреберных сосудов. Основной межреберный сосудисто-нервный пучок проходит в реберной борозде по нижнему краю вышележащего ребра; поэтому при проведении иглы или троакара через нижний край второго ребра может быть повреждена вторая межреберная артерия. Дополнительная ветвь сосудистого пучка располагается ближе к верхнему краю нижележащего ребра, что также необходимо учитывать при выборе точки доступа.
Клинически повреждение артерии проявляется гемотораксом: появлением яркой крови в дренажной системе, быстрым увеличением объема отделяемого, нарастанием одышки, тахикардией, артериальной гипотензией и снижением концентрации гемоглобина. Диагноз подтверждают рентгенографией или ультразвуковым исследованием плевральной полости; при продолжающемся кровотечении для уточнения источника используют КТ-ангиографию. Профилактика включает проведение дренажа непосредственно над верхним краем нижележащего ребра, предпочтительно в безопасном треугольнике, с учетом анатомии и под ультразвуковым контролем.
| Структура | Анатомическое расположение | Вероятность повреждения при среднеключичном доступе | Основные признаки повреждения | Тактика при подозрении |
|---|---|---|---|---|
| Вторая межреберная артерия | В составе сосудисто-нервного пучка у нижнего края второго ребра; имеются анастомозы с коллатеральными ветвями | Наиболее вероятное сосудистое осложнение | Кровь по дренажу, быстрое накопление жидкости в плевральной полости, анемизация, гемодинамическая нестабильность | Рентгенография или УЗИ, оценка гемодинамики; при продолжающемся кровотечении — КТ-ангиография, эмболизация или хирургический гемостаз |
| Внутренняя грудная артерия | Проходит парастернально, обычно на расстоянии около 1–2 см от края грудины | Низкая при среднеключичном доступе, выше при парастернальной пункции | Гемоторакс или локальная гематома передней грудной стенки | УЗИ или КТ для определения источника; эндоваскулярное либо хирургическое закрытие поврежденного сосуда |
| Подключичная вена | Расположена в подключичной области, кпереди и медиальнее первого ребра | Не характерна для доступа через второе межреберье по среднеключичной линии | Местная гематома, кровотечение, редко — гемоторакс | Компрессия, визуализация повреждения; при значимой кровопотере — сосудистая хирургия |
| Верхняя полая вена | Находится в средостении, значительно медиальнее и глубже зоны стандартного плеврального доступа | Крайне низкая | Массивное внутригрудное кровотечение, быстрое развитие шока | Экстренная КТ или операция по жизненным показаниям |
| Аорта | Расположена в заднем средостении; топографически удалена от переднебокового доступа | Крайне низкая; возможна только при глубоком или атипичном направлении инструмента | Массивный гемоторакс, острая кровопотеря, коллапс | Немедленная стабилизация и экстренная торакальная или сосудистая операция |
| Безопасная техника введения | Доступ выбирают в пределах безопасного треугольника; инструмент проводят над верхним краем нижележащего ребра | Снижает риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка | Меньше вероятность гемоторакса и повреждения легкого или диафрагмы | Предварительная оценка анатомии, местная анестезия, тупое расслаивание тканей и контроль положения дренажа |
Повреждение межреберной артерии относится к сосудистым осложнениям плеврального дренирования и может быть клинически значимым даже при первоначально стабильном состоянии пациента. Объем отделяемого по дренажу оценивают в динамике, одновременно контролируя пульс, артериальное давление, гемоглобин и данные визуализации. При продолжающемся артериальном кровотечении предпочтительным методом остановки часто является эндоваскулярная эмболизация, а при нестабильности или невозможности интервенционного лечения выполняют хирургический гемостаз.