2) передняя торакотомия по v межреберью слева
3) переднебоковая торакотомия по iv межреберью слева (+)
4) торакотомия
При изолированном проникающем ранении сердца оптимальным является экстренный переднебоковой доступ слева через IV межреберье. Он обеспечивает быстрое вскрытие левой плевральной полости и перикарда, хорошую визуализацию большей части сердца, особенно правого и левого желудочков, а также возможность немедленной остановки кровотечения пальцевым прижатием, наложением швов или временной тампонадой раны. Доступ выполняется без существенной потери времени, что критично при гемоперикарде, тампонаде сердца и геморрагическом шоке.
Выбор левой переднебоковой торакотомии основан на анатомическом положении сердца в переднем средостении и необходимости максимально быстро получить контроль повреждения. При недостаточной экспозиции разрез может быть расширен вправо с формированием двусторонней передней торакотомии по типу раковины . Заднебоковой доступ не обеспечивает быстрого подхода к передним отделам сердца, а ограниченная передняя торакотомия может не дать достаточного пространства для полноценной ревизии и ушивания повреждений.
| Доступ | Основная зона экспозиции | Преимущества | Ограничения и роль при ранении сердца |
|---|---|---|---|
| Левая переднебоковая торакотомия по IV межреберью | Переднее средостение, перикард, оба желудочка, частично предсердия | Наиболее быстрый доступ, возможность декомпрессии перикарда и непосредственного контроля кровотечения | Оптимальный первичный доступ при нестабильном состоянии и подозрении на изолированное повреждение сердца |
| Левая передняя торакотомия | Ограниченная передняя поверхность сердца и перикарда | Быстрое выполнение в условиях реанимации | Меньшая рабочая экспозиция; может быть недостаточна для ревизии боковых и задних отделов сердца |
| Левая заднебоковая торакотомия | Задние отделы грудной полости, легкое, пищевод, нисходящая аорта | Хороша при повреждениях заднего средостения и легкого | Не обеспечивает быстрого и удобного контроля передней поверхности сердца; не является первичным доступом при его изолированном ранении |
| Двусторонняя передняя торакотомия (clamshell ) | Практически все переднее средостение и обе плевральные полости | Максимальная экспозиция сердца и крупных сосудов | Применяется при необходимости расширения доступа или сочетанном повреждении органов обеих половин грудной клетки |
| Срединная стернотомия | Переднее средостение, восходящая аорта, корень легочной артерии | Хороша для плановых и некоторых стабильных повреждений крупных сосудов | Обычно требует больше времени и менее удобна для экстренного контроля кровотечения при массивной нестабильности |
| Торакотомия без уточнения уровня и направления | Зависит от выбранной локализации разреза | Термин описывает операцию в общем виде | Не позволяет оценить адекватность доступа; в тестовой формулировке правильным является конкретно указанный переднебоковой вариант |
Клиническими признаками, требующими немедленной хирургической тактики, являются проникающая рана в проекции сердца, признаки тампонады, прогрессирующий геморрагический шок и остановка кровообращения после травмы. У гемодинамически нестабильного пациента диагностические мероприятия не должны задерживать торакотомию; ультразвуковое выявление жидкости в перикарде по протоколу eFAST может поддержать диагноз, но не заменяет хирургический контроль. После вскрытия перикарда рану сердца временно закрывают пальцевым прижатием или скобами, затем выполняют окончательный гемостаз. Поэтому при изолированном ранении сердца предпочтение отдают левой переднебоковой торакотомии по IV межреберью.