2) наложить одностороннюю лейкопластырную повязку на грудную клетку
3) выполнить блокаду трех мест (места перелома, вагосимпатическую и паравертебральную) (+)
4) наложить циркулярную повязку на грудную клетку
При множественных переломах рёбер ведущей ранней проблемой является выраженный болевой синдром, вызывающий ограничение экскурсии грудной клетки, поверхностное дыхание и подавление кашлевого рефлекса. Это способствует гиповентиляции, застою бронхиального секрета, развитию ателектазов и посттравматической пневмонии. Поэтому в классическом алгоритме первоочередное значение имеет адекватное обезболивание; блокада трёх мест воздействует одновременно на зоны переломов, паравертебральные нервные структуры и симпатические влияния.
Блокада в области переломов уменьшает импульсацию от повреждённых надкостницы, межрёберных нервов и мягких тканей. Паравертебральная блокада обеспечивает сегментарную аналгезию соответствующих межрёберных промежутков, а вагосимпатическая блокада снижает выраженность болевых и вегетативных рефлексов. В результате улучшаются глубина вдоха и эффективность кашля, уменьшается риск дыхательной недостаточности. Метод применяют после оценки проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения; при напряжённом пневмотораксе, массивном гемотораксе или нестабильной грудной клетке необходимы неотложные вмешательства по соответствующим показаниям.
Повязка Дезо предназначена главным образом для фиксации верхней конечности и не устраняет боль при множественных переломах рёбер. Лейкопластырная фиксация ограничивает подвижность только на участке грудной стенки и не обеспечивает полноценной аналгезии. Циркулярное бинтование грудной клетки может резко уменьшить дыхательный объём и усилить гиповентиляцию, поэтому не используется как рутинный способ лечения.
| Метод или состояние | Основное воздействие | Клиническое значение | Ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Блокада трёх мест | Анестезия зон переломов, паравертебральных структур и вагосимпатического сплетения | Быстрое уменьшение боли, восстановление глубины дыхания и кашля | Требует знания анатомии и контроля возможных осложнений регионарной анестезии |
| Системная мультимодальная аналгезия | Сочетание парацетамола, НПВП, опиоидов и других средств по показаниям | Используется как компонент современного обезболивания и после блокад | Опиоиды могут вызывать угнетение дыхания, седацию и задержку мокроты |
| Эпидуральная или паравертебральная аналгезия | Продлённое сегментарное обезболивание грудной стенки | Предпочтительна при тяжёлом болевом синдроме и множественных переломах у отдельных пациентов | Необходимы оценка гемодинамики, коагуляции и техническая возможность выполнения |
| Повязка Дезо | Иммобилизация плечевого пояса и верхней конечности | Применяется при сочетанной травме ключицы, плеча или лопатки | Не лечит множественные переломы рёбер и не обеспечивает адекватной аналгезии |
| Лейкопластырная фиксация отдельного участка | Ограничение локальной подвижности грудной стенки | Исторически использовалась ограниченно при локальных повреждениях | Не устраняет боль во всех зонах переломов и может нарушать кожное дыхание |
| Циркулярная повязка грудной клетки | Общее ограничение экскурсии грудной клетки | Не рекомендуется при множественных переломах | Риск снижения дыхательного объёма, гиповентиляции, ателектазов и пневмонии |
После обезболивания необходимы повторная оценка частоты и эффективности дыхания, сатурации, экскурсии грудной клетки и признаков пневмо- или гемоторакса. Рентгенография и, при необходимости, компьютерная томография уточняют объём повреждения и сопутствующую травму. При реберном клапане с парадоксальным движением грудной стенки, прогрессирующей дыхательной недостаточности или выраженном ушибе лёгкого может потребоваться неинвазивная либо инвазивная респираторная поддержка. Важны также дыхательная физиотерапия, ранняя мобилизация и профилактика задержки бронхиального секрета.