2) анатомическая сегментэктомия
3) анатомическая бисегментэктомия
4) энуклеация туберкулемы
Туберкулема представляет собой ограниченный, обычно инкапсулированный казеозный очаг в легочной ткани. При небольшом размере образования и отсутствии очагово-инфильтративных изменений в пределах соответствующего сегмента патологический процесс является локальным, поэтому удаление всего сегмента не требуется. Атипичная, или клиновидная, резекция позволяет иссечь туберкулему с небольшим краем визуально неизмененной легочной ткани, обеспечивая радикальность вмешательства при максимальном сохранении функционирующей паренхимы.
Выбор ограниченной резекции основан на соотношении объема поражения и объема удаляемой ткани. Анатомическая сегментэктомия или бисегментэктомия оправданы при более крупных, центрально расположенных образованиях, наличии дочерних очагов, бронхогенного распространения либо вовлечении значительной части сегмента. Энуклеация может сопровождаться вскрытием капсулы, загрязнением операционного поля казеозными массами и удалением образования без достаточного отступа, поэтому при возможности безопасной клиновидной резекции она не является оптимальным стандартным вариантом.
| Клинико-анатомическая ситуация | Предпочтительный объем операции | Обоснование |
|---|---|---|
| Одиночная периферическая туберкулема менее 2 см без изменений вокруг | Атипичная (клиновидная) резекция | Удаление очага с небольшим краем здоровой ткани при сохранении большей части легкого |
| Небольшое образование, расположенное субплеврально и доступное для безопасного иссечения | Ограниченная резекция | Минимально достаточный объем при возможности контролировать границы иссечения и не вскрыть очаг |
| Центральная туберкулема или близость к сегментарному бронху и сосудам | Анатомическая сегментэктомия | Необходимость удаления пораженной анатомической единицы с контролем ее сосудисто-бронхиального пучка |
| Крупная туберкулема либо несколько очагов в пределах одного сегмента | Сегментэктомия, иногда бисегментэктомия | Клиновидное иссечение может быть недостаточным по объему и не обеспечить полноценное удаление пораженной ткани |
| Очаги за пределами одного сегмента или распространенное специфическое поражение | Более объемная анатомическая резекция по показаниям | Объем операции определяется распространенностью процесса, а не только диаметром основного образования |
| Попытка выделения туберкулемы по капсуле | Энуклеация — только в строго отобранных случаях | Существует риск повреждения капсулы, казеозного загрязнения и недостаточного отступа от патологического очага |
Атипичная резекция особенно рациональна при периферическом расположении туберкулемы, когда технически возможно удалить ее единым блоком. Обязательны интраоперационная оценка состояния окружающей ткани и морфологическое исследование удаленного материала. После операции продолжают противотуберкулезную терапию в соответствии с лекарственной чувствительностью возбудителя и клинической формой заболевания.