2) VII межреберья с пересечением реберной дуги и продолжением разреза до угла лопатки
3) IV-V межреберья от паравертебральной до среднеключичной линии
4) видимого края широкой мышцы спины косо сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы
Верхний переднебоковой доступ, также обозначаемый как надмаммарная переднебоковая торакотомия, выполняют в верхних межреберьях: разрез проводят парастернально по направлению к передней подмышечной линии, а плевральную полость вскрывают между II и III ребрами либо в смежном III межреберье. Такое расположение разреза соответствует анатомическому понятию верхнего доступа и обеспечивает прямой подход к верхним отделам плевральной полости, верхней доле легкого, переднему средостению и расположенным здесь сосудисто-нервным структурам.
Межреберные мышцы рассекают вдоль верхнего края нижележащего ребра, поскольку основный межреберный сосудисто-нервный пучок проходит в борозде по нижнему краю вышележащего ребра. Это снижает риск повреждения межреберных артерии, вены и нерва, хотя полностью не исключает травмирования их коллатеральных ветвей. При необходимости экспозицию расширяют разведением ребер; в парастернальной зоне отдельно контролируют внутренние грудные сосуды, повреждение которых может стать источником значительного кровотечения.
Выбор уровня торакотомии определяется предполагаемой локализацией повреждения, а не только наличием проникающей раны. Верхний переднебоковой доступ следует отличать от классической экстренной переднебоковой торакотомии через IV–V межреберье, применяемой для быстрого доступа к сердцу, перикарду, корню легкого и нисходящей грудной аорте. Следовательно, правильность ответа основана прежде всего на топографо-анатомической классификации оперативных доступов.
| Доступ | Ориентиры и уровень вскрытия | Основная зона экспозиции | Практическая особенность |
|---|---|---|---|
| Верхний переднебоковой | II–III межреберье, от парастернальной до передней подмышечной линии | Верхние отделы плевральной полости, верхняя доля легкого, переднее средостение | Соответствует указанному в задании варианту |
| Нижний переднебоковой | Обычно IV–V межреберье, от парастернальной области к передней или средней подмышечной линии | Перикард, сердце, корень легкого, передние отделы грудной полости | Часто используется при экстренной торакотомии и травме груди |
| Заднебоковой | Разрез огибает нижний угол лопатки с выходом к задним отделам межреберья | Легкое, корень легкого, пищевод, заднее средостение | Обеспечивает широкую экспозицию, но сопровождается значительной травмой мышц |
| Боковой мышцесберегающий | Между краями широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы | Латеральные отделы плевральной полости и легкого | Мышцы преимущественно разводят, а не пересекают |
| Торакоабдоминальный | Нижнее межреберье с пересечением реберной дуги и продолжением на переднюю брюшную стенку | Нижняя грудная полость, диафрагма и верхний этаж брюшной полости | Применяется при сочетанном торакоабдоминальном повреждении |
| Срединная стернотомия | Продольное рассечение грудины по средней линии | Сердце, магистральные сосуды, переднее средостение, обе плевральные полости | Не относится к межреберным торакотомным доступам |
При колото-резаных ранениях окончательный доступ выбирают с учетом направления раневого канала, гемодинамики, данных ультразвукового исследования и предполагаемого источника кровотечения. Нестабильность гемодинамики, массивный гемоторакс, продолжающееся поступление крови по дренажу или признаки тампонады сердца могут потребовать немедленного расширенного вмешательства. После вскрытия плевральной полости обязательны системная ревизия легкого, перикарда, диафрагмы, средостения и межреберных сосудов. Корректное определение топографии доступа позволяет быстрее достичь поврежденной структуры и уменьшить дополнительную операционную травму.