2) напряженном пневмотораксе (+)
3) переломе лопатки
4) переломе ребер
Напряжённый пневмоторакс развивается при клапанном поступлении воздуха в плевральную полость без возможности его выхода. Быстро повышающееся внутриплевральное давление вызывает коллапс лёгкого, смещение средостения, уменьшение венозного возврата к сердцу и формирование обструктивного шока. Поэтому состояние представляет непосредственную угрозу жизни и требует немедленной декомпрессии, а не ожидания результатов лучевой диагностики.
Диагноз у гемодинамически нестабильного пострадавшего устанавливают преимущественно клинически: отмечаются нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипотензия, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук; набухание шейных вен и смещение трахеи являются поздними признаками. При доступности ультразвука отсутствие скольжения плевры и выявление лёгочной точки поддерживают диагноз, однако обследование не должно задерживать лечение.
Неотложная помощь включает подачу кислорода и немедленную игольную либо пальцевую торакостомию с последующим дренированием плевральной полости по Бюлау. Искусственная вентиляция с положительным давлением до устранения обструкции может резко ухудшить состояние. Повреждения костных структур грудной клетки требуют обезболивания, оценки дыхательной функции и исключения сопутствующего пневмо- или гемоторакса, но при отсутствии осложнений обычно не обусловливают столь немедленное вмешательство.
| Состояние | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Гипотензия, выраженная дыхательная недостаточность, одностороннее отсутствие дыхания, признаки обструктивного шока | Немедленная декомпрессия; затем установка плеврального дренажа |
| Открытый пневмоторакс | Рана грудной стенки с подсасыванием воздуха, нарушение вентиляции | Окклюзионная повязка с контролируемым оттоком воздуха, дренирование плевры, хирургическая обработка раны |
| Массивный гемоторакс | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, признаки кровопотери и гиповолемии | Плевральное дренирование, инфузионно-трансфузионная терапия; при продолжающемся кровотечении — операция |
| Ненапряжённый пневмоторакс | Умеренная одышка, ослабление дыхания без выраженной гипотензии и признаков компрессии средостения | Наблюдение с кислородотерапией либо плановое дренирование в зависимости от объёма и клиники |
| Флотирующий сегмент грудной стенки | Парадоксальные движения участка грудной клетки, боль, гиповентиляция; часто сочетается с ушибом лёгкого | Адекватное обезболивание, респираторная поддержка, лечение ушиба лёгкого; фиксация обычно не является первым этапом |
| Изолированное повреждение костей грудной клетки | Локальная болезненность и ограничение экскурсии при стабильной гемодинамике | Обезболивание, дыхательная гимнастика, наблюдение и исключение внутригрудных осложнений |
Критическим критерием при напряжённом пневмотораксе является не сам факт наличия воздуха, а его прогрессирующее давление с нарушением вентиляции и кровообращения. После декомпрессии необходима повторная оценка дыхания, гемодинамики и эффективности дренажа. У пациентов на искусственной вентиляции риск быстрого перехода простого пневмоторакса в напряжённый особенно высок. Раннее распознавание и устранение внутриплеврального давления существенно снижают летальность.