2) задней (+)
3) нижней
4) передней
Правильным является выбор задней торакотомии, обычно в виде расширенного заднебокового доступа Шоу—Полсона. Опухоль Панкоста располагается в области верхней грудной апертуры и нередко распространяется на I–III ребра, париетальную плевру, нижние стволы плечевого сплетения, симпатический ствол, межпозвонковые отверстия и поперечные отростки позвонков. Задний доступ обеспечивает прямую визуализацию этих структур и позволяет выполнить единым блоком резекцию верхней доли легкого, пораженных участков грудной стенки и прилежащих мягких тканей с контролем краев резекции.
При воронкообразной деформации грудина и передние отделы ребер смещены кзади, вследствие чего изменяются пространственные взаимоотношения передней грудной стенки, легких и средостения. Это может сужать рабочее пространство и затруднять выполнение переднего или переднебокового доступа. Задняя торакотомия не требует манипуляций через деформированный грудинно-реберный комплекс и создает более удобную экспозицию верхнезадних отделов гемиторакса, реберно-позвоночных сочленений и паравертебральной зоны.
Основной хирургический принцип лечения резектабельной опухоли верхней борозды — достижение микроскопически отрицательных краев резекции, то есть резекции R0. Поэтому доступ выбирают не только по расположению первичной опухоли, но и по направлению ее инвазии, состоянию подключичных сосудов, плечевого сплетения и позвоночника, а также по индивидуальной анатомии грудной клетки. В рассматриваемой ситуации задний доступ сочетает онкологическую радикальность с обходом анатомически измененной передней грудной стенки.
| Хирургический доступ | Наиболее подходящая анатомическая ситуация | Основные возможности и ограничения |
|---|---|---|
| Задний доступ Шоу—Полсона | Инвазия задних отделов верхней апертуры, верхних ребер, реберно-позвоночных сочленений, симпатического ствола | Широкий контроль грудной стенки и паравертебральной зоны; предпочтителен при деформации переднего грудинно-реберного комплекса. |
| Передний трансцервикальный доступ | Переднее расположение опухоли, вовлечение подключичной артерии или вены | Обеспечивает ранний сосудистый контроль, но ограничивает обзор глубоких задних отделов грудной стенки и позвоночника. |
| Трансманубриальный доступ | Опухоль переднего компартмента верхней грудной апертуры | Позволяет сохранить ключицу и ее мышечные прикрепления; менее удобен при выраженной задней инвазии. |
| Доступ типа trap-door | Распространенные передневерхние опухоли с необходимостью широкой экспозиции сосудов и верхушки легкого | Создает обширное операционное поле, но сопровождается значительной травмой передней грудной стенки. |
| Hemi-clamshell | Переднее распространение на средостение и крупные сосуды | Хорошо открывает переднее средостение, однако недостаточно экспонирует заднюю паравертебральную область. |
| Комбинированный доступ | Одновременное поражение подключичных сосудов, позвоночника и задней грудной стенки | Обеспечивает контроль нескольких анатомических компартментов, но повышает объем и травматичность вмешательства. |
Предоперационное планирование должно включать контрастную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию верхней грудной апертуры для оценки сосудисто-нервной и вертебральной инвазии. При немелкоклеточной опухоли верхней борозды резектабельность определяется также состоянием регионарных лимфатических узлов и отсутствием отдаленных метастазов. У большинства подходящих пациентов применяется мультимодальное лечение с индукционной химиолучевой терапией и последующей анатомической резекцией легкого единым блоком с пораженной грудной стенкой. Окончательный вариант доступа должен утверждаться мультидисциплинарной командой в центре, имеющем опыт расширенных торакальных операций.