2) напряжённый пневмомедиастинум (+)
3) распространенная подкожная эмфизема
4) левосторонний пневмоторакс
Напряжённый пневмомедиастинум способен вызвать экстраперикардиальную тампонаду, поскольку воздух накапливается под давлением не в полости перикарда, а в замкнутых клетчаточных пространствах средостения. Повышение медиастинального давления приводит к наружному сдавлению предсердий, полых вен и других крупных сосудов, уменьшает системный венозный возврат и ограничивает диастолическое наполнение желудочков. В результате снижаются ударный объём и сердечный выброс, формируется обструктивный шок, который может завершиться электромеханической диссоциацией и остановкой кровообращения.
Клинически такое состояние проявляется нарастающей одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, повышением центрального венозного давления, набуханием шейных вен и признаками периферической гипоперфузии. В отличие от классической перикардиальной тампонады, при эхокардиографии может отсутствовать значимый перикардиальный выпот; при этом выявляются уменьшение размеров сердечных камер, нарушение их наполнения и расширение нижней полой вены. Наиболее информативна компьютерная томография грудной клетки, демонстрирующая массивное скопление газа в средостении, компрессию сердца и магистральных сосудов.
Пневмоторакс вызывает сходные гемодинамические нарушения только при формировании напряжённого механизма, когда высокое внутриплевральное давление смещает средостение и препятствует венозному возврату. Само по себе указание на односторонний или двусторонний пневмоторакс без признака напряжения не позволяет считать его причиной экстраперикардиальной тампонады. Распространённая подкожная эмфизема обычно является признаком утечки воздуха из дыхательных путей или лёгочной ткани, но непосредственно сердце и крупные сосуды не сдавливает.
| Состояние | Локализация повышенного давления | Основной гемодинамический механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Напряжённый пневмомедиастинум | Клетчаточные пространства средостения | Наружная компрессия сердца и полых вен, резкое снижение венозного возврата | Медиастинальный газ и сдавление сердечно-сосудистых структур по данным КТ |
| Перикардиальная тампонада | Полость перикарда | Повышение внутриперикардиального давления с ограничением диастолического наполнения | Перикардиальный выпот, коллапс правого предсердия или правого желудочка при эхокардиографии |
| Напряжённый пневмоторакс | Плевральная полость | Смещение средостения, компрессия полых вен и контралатерального лёгкого | Отсутствие дыхательных шумов, гиперрезонанс, смещение средостения, коллапс лёгкого |
| Ненапряжённый пневмоторакс | Плевральная полость | Преимущественно уменьшение функционирующего объёма лёгкого | Воздух в плевральной полости без выраженной компрессии средостения и обструктивного шока |
| Подкожная эмфизема | Подкожная клетчатка грудной стенки и шеи | Обычно не нарушает наполнение камер сердца | Крепитация при пальпации, полосы газа в мягких тканях на рентгенограмме или КТ |
| Критерий неотложного вмешательства | Средостение | Гипотензия, прогрессирующее снижение сердечного выброса и органной перфузии | Клиническая нестабильность в сочетании с признаками компрессии сердца; ожидание полной визуализации недопустимо |
Напряжённый пневмомедиастинум требует экстренной декомпрессии средостения посредством пункционного или катетерного дренирования, медиастинотомии либо установки медиастинального дренажа. Перикардиоцентез при отсутствии пневмоперикарда и перикардиального выпота не устраняет источник компрессии. Одновременно необходимо прекратить дальнейшее поступление воздуха, скорректировать параметры искусственной вентиляции лёгких и исключить повреждение трахеи, бронхов или пищевода. Быстрое улучшение артериального давления и сердечного ритма после выхода воздуха подтверждает компрессионный механизм гемодинамических нарушений.