2) нарушение функций центральной и вегетативной нервной системы (+)
3) изжогу
4) аномалии развития
Кардиоспазм — устаревшее название ахалазии кардии, функционального нервно-мышечного расстройства пищевода. Пусковым фактором в классической патогенетической концепции считают нарушение центральной и вегетативной нервной регуляции моторики пищевода. В дальнейшем формируется дискоординация работы интрамурального нервного сплетения, преимущественно утрата тормозных нейронов, выделяющих оксид азота и вазоактивный интестинальный пептид.
Следствием является неполное или отсутствующее расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и прогрессирующее угнетение перистальтики тела пищевода. Поэтому типичны дисфагия одновременно для твёрдой и жидкой пищи, регургитация застойного содержимого, загрудинная боль и снижение массы тела. Гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога не являются пусковым механизмом ахалазии; при ахалазии нарушение происходит не из-за заброса желудочного содержимого, а из-за расстройства нервно-мышечной координации.
Современным подтверждающим исследованием служит высокоразрешающая манометрия пищевода: выявляют повышенное интегральное остаточное давление в зоне пищеводно-желудочного перехода и отсутствие нормальной перистальтики. По Чикагской классификации выделяют три манометрических типа ахалазии, что имеет значение для выбора метода лечения. Анатомические аномалии развития могут имитировать дисфагию, но не являются типичным пусковым механизмом приобретённого кардиоспазма.
| Состояние или тип | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ахалазия типа I | Отсутствие перистальтики и недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера | Повышенное остаточное давление при отсутствии значимых сокращений пищевода | Классический вариант; пищевод постепенно расширяется из-за хронического застоя |
| Ахалазия типа II | Нарушение расслабления сфинктера с сохранением панэзофагеальной прессurизации | Одновременное повышение давления по всему телу пищевода при глотании | Наиболее частый тип, обычно лучше отвечает на эндоскопическое и хирургическое лечение |
| Ахалазия типа III | Нарушение расслабления сфинктера в сочетании со спастическими сокращениями пищевода | Преждевременные или спастические сокращения при манометрии | Чаще сопровождается выраженной загрудинной болью; может требовать расширенной миотомии |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Заброс желудочного содержимого в пищевод | Изжога, кислые регургитации, эндоскопические признаки эзофагита; перистальтика обычно сохранена | Не является причиной кардиоспазма и имеет иной патогенетический подход к лечению |
| Псевдоахалазия | Механическая обструкция пищеводно-желудочного перехода, чаще опухолью | Неравномерное сужение, быстрое развитие дисфагии и похудание; уточнение по эндоскопии и КТ | Требует исключения опухолевого процесса до проведения лечения, направленного на сфинктер |
| Диагностический принцип | Оценка анатомии и моторики пищевода | Эндоскопия исключает обструкцию, рентгенография выявляет расширение и клювовидное сужение, манометрия подтверждает ахалазию | Манометрия является золотым стандартом функциональной диагностики |
Основная лечебная задача заключается в снижении патологического сопротивления нижнего пищеводного сфинктера. Для этого применяют пневматическую дилатацию, лапароскопическую кардиомиотомию по Геллеру или пероральную эндоскопическую миотомию; выбор зависит от типа ахалазии и состояния пациента. Медикаментозные средства и инъекции ботулинического токсина обычно используют у больных с высоким операционным риском или как временную меру. После вмешательства необходимо наблюдение за возможным развитием рефлюкса и остаточной дисфагии.