2) расширенной пневмонэктомии
3) типичной пневмонэктомии
4) лобэктомии
Наибольшая вероятность несостоятельности швов возникает при пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, поскольку после удаления легкого формируется сложная трахеобронхиальная анастомозная конструкция. В отличие от обычной обработки одного бронхиального культи, необходимо соединить трахею с главным бронхом в условиях ограниченной подвижности тканей, возможного несоответствия диаметров и значительного натяжения линии швов.
Обширная мобилизация трахеи и бронхов может нарушать их перибронхиальное кровоснабжение, а пересечение и реконструкция зоны карины повышают риск ишемии, некроза краев анастомоза и расхождения швов. Дополнительное значение имеют повышенное внутритрахеальное давление при искусственной вентиляции, кашель, инфекция, предшествующая химиолучевая терапия, гипопротеинемия и сахарный диабет. При формировании дефекта возникает сообщение дыхательных путей с плевральной или средостенной полостью — трахеобронхиальный либо бронхоплевральный свищ.
Клинически осложнение подозревают при внезапном появлении или усилении утечки воздуха, подкожной эмфиземе, лихорадке, нарастающей одышке, кашле с отделением гнойной мокроты. После пневмонэктомии настораживают также новое поступление воздуха в постпневмонэктомическое пространство и быстрое изменение уровня жидкости в нем. Основным методом подтверждения является бронхоскопия, позволяющая непосредственно определить локализацию и размер дефекта; компьютерная томография помогает выявить воздух, жидкость, эмпиему и признаки медиастинального воспаления.
| Оперативная ситуация | Объект несостоятельности | Основной механизм риска | Относительная вероятность | Типичные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи | Трахеобронхиальный анастомоз | Ишемия, натяжение, сложная геометрия анастомоза, высокая функциональная нагрузка | Наиболее высокая | Бронхоскопически выявляемая несостоятельность анастомоза, воздух и инфицированная жидкость в плевральной или средостенной полости |
| Расширенная пневмонэктомия | Культ главного бронха, иногда реконструированные соседние структуры | Большой объем диссекции, нарушение кровоснабжения, инфицирование и натяжение культи | Высокая, но обычно ниже, чем при резекции карины | Лихорадка, интоксикация, гидропневмоторакс или эмпиема, патологическая воздушная фистула |
| Типичная пневмонэктомия | Изолированный бронхиальный культ | Недостаточная васкуляризация, технический дефект ушивания, повышение давления в дыхательных путях | Промежуточная | Устойчивая утечка воздуха, изменение уровня жидкости в постпневмонэктомической полости, подтверждение при бронхоскопии |
| Лобэктомия | Культ долевого бронха | Обычно меньшая зона ишемии и меньшая механическая нагрузка на линию швов | Ниже, чем после пневмонэктомии | Воздушная утечка по дренажу, остаточная плевральная полость, локальный гидропневмоторакс |
| Раннее клиническое подозрение на свищ | Дефект бронхиального или трахеобронхиального шва | Поступление воздуха и инфицированного секрета в плевральную полость | Не зависит только от вида операции | Внезапная одышка, кашель, подкожная эмфизема, лихорадка, гнойная мокрота |
| Подтверждение диагноза | Линия швов и прилежащие дыхательные пути | Прямая визуализация дефекта и оценка его размеров | Диагностический критерий | Бронхоскопия — основной метод; КТ уточняет состояние плевральной полости и наличие эмпиемы |
Профилактика осложнения основана на сохранении кровоснабжения анастомозируемых отделов, формировании анастомоза без натяжения и его укрытии васкуляризированным лоскутом. Существенны коррекция белково-энергетической недостаточности, отказ от курения, контроль инфекции и осторожное ведение послеоперационной вентиляции. При подтвержденном свище требуется санация и дренирование инфицированной полости, антибактериальная терапия и оценка возможности эндоскопического или хирургического закрытия дефекта.