2) передний, задний и тотальный
3) локальный и распространенный, передний, задний и тотальный
4) флегмону и абсцесс средостения, передний, задний и тотальный (+)
Наиболее практичной является классификация острого медиастинита по двум взаимодополняющим признакам: характеру воспалительного процесса и его анатомическому распространению. По морфологической форме выделяют флегмону и абсцесс средостения. Флегмона представляет собой диффузное гнойное воспаление клетчатки без сформированной капсулы, тогда как абсцесс — ограниченную полость с гнойным содержимым и относительно отграниченными стенками.
Топографически процесс может преимущественно располагаться в переднем или заднем средостении либо распространяться на оба отдела, формируя тотальный медиастинит. Такое деление имеет непосредственное клиническое значение: задний медиастинит часто связан с перфорацией пищевода и требует поиска повреждения его стенки, передний — нередко развивается после операций на груди или при распространении инфекции из шеи, а тотальный вариант характеризуется наиболее высоким риском полиорганной недостаточности.
Основным методом уточнения формы и распространенности служит компьютерная томография органов грудной клетки, при необходимости с исследованием шеи и внутривенным контрастированием. Для флегмоны характерны инфильтрация и уплотнение медиастинальной жировой клетчатки, жидкость и пузырьки газа без четкой капсулы; для абсцесса — отграниченное жидкостное образование, часто с газом и усилением стенки. Поэтому указанное сочетание морфологической и топографической характеристик лучше всего определяет объем антибактериальной терапии, необходимость дренирования и выбор хирургического доступа.
| Критерий | Флегмонозный процесс | Абсцесс средостения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Характер воспаления | Диффузное гнойное пропитывание клетчатки без сформированной капсулы | Ограниченная гнойная полость с капсулой или четкими границами | Определяет необходимость широкого дренирования и санации |
| Данные КТ | Инфильтрация жировой клетчатки, жидкость, газ, отсутствие четко отграниченного скопления | Полость с жидкостью, газом, неровной или утолщенной усиливающейся стенкой | Позволяет отличить диффузный процесс от локального скопления гноя |
| Передний медиастинит | Поражение тканей кпереди от перикарда и крупных сосудов | Возможны локальные передние медиастинальные абсцессы | Часто связан с послеоперационной инфекцией, стернотомией, распространением из шеи |
| Задний медиастинит | Распространение вдоль пищевода и задних медиастинальных фасциальных пространств | Параэзофагеальное или заднее отграниченное скопление гноя | Требует исключения перфорации пищевода, несостоятельности анастомоза или травмы |
| Тотальный медиастинит | Диффузное поражение переднего и заднего отделов | Множественные или сообщающиеся абсцессы в нескольких отделах | Связан с тяжелым сепсисом и необходимостью многоэтапной либо комбинированной санации |
| Основной принцип лечения | Немедленные антибиотики, устранение источника инфекции, широкое дренирование и декомпрессия | Антибиотики и обязательное вскрытие или чрескожное дренирование доступной полости | Тактика определяется источником, объемом поражения и безопасностью доступа |
Независимо от формы медиастинит требует срочного лечения, поскольку инфекция быстро распространяется по фасциальным пространствам и может привести к септическому шоку. При пищеводном происхождении необходимо одновременно контролировать утечку содержимого и обеспечить адекватное дренирование. Консервативная терапия без контроля источника инфекции допустима лишь в исключительных случаях при строго ограниченном процессе и динамическом наблюдении. Прогноз в значительной степени определяется сроками диагностики и полнотой хирургической санации.