2) адреналина
3) ацетилхолина (+)
4) норадреналина
Ацетилхолиновая проба основана на оценке холинергической реактивности гладкой мускулатуры пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. При ахалазии происходит повреждение ингибирующих нейронов межмышечного (ауэрбахова) сплетения, участвующих в выделении оксида азота и вазоактивного интестинального пептида. На этом фоне формируется относительное преобладание возбуждающих холинергических влияний и денервационная гиперчувствительность: введение ацетилхолина вызывает выраженное повышение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, нарушение его расслабления и появление неэффективных или одновременных сокращений пищевода.
Положительной считается проба, при которой после холинергической стимуляции усиливаются манометрические признаки обструкции пищеводно-желудочного перехода и воспроизводятся типичные симптомы дисфагии или загрудинной боли. Это отличает ахалазию от состояний с сохранённым расслаблением сфинктера, например диффузного спазма пищевода или гиперконтрактильного пищевода, где патологические сокращения могут провоцироваться, но основным нарушением является моторика тела пищевода. Метиленовый синий не является специфическим стимулятором моторики, а адренергические препараты не отражают ведущий патогенетический механизм ахалазии.
| Показатель | Ахалазия пищевода | Другие функциональные моторные расстройства |
|---|---|---|
| Основной патогенетический дефект | Дегенерация ингибирующих нейронов межмышечного сплетения, нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера | Преимущественно нарушение координации или силы сокращений тела пищевода при относительно сохранённом расслаблении сфинктера |
| Реакция на ацетилхолин | Денервационная гиперчувствительность: значительное повышение тонуса сфинктера и усиление некоординированных сокращений | Реакция вариабельна; специфического сочетания стойкого повышения тонуса сфинктера и утраты перистальтики обычно нет |
| Манометрический критерий | Повышенный интегральный показатель остаточного давления (IRP) и отсутствие нормальной перистальтики | IRP чаще нормален; выявляются преждевременные, чрезмерно сильные или другие аномальные сокращения |
| Ахалазия I типа | Повышенный IRP, полное отсутствие перистальтики без значимой панэзофагеальной прессуризации | Не относится к спастическим расстройствам с сохранённой перистальтикой |
| Ахалазия II типа | Повышенный IRP, отсутствие перистальтики и панэзофагеальная прессуризация как минимум в 20% глотков | Панэзофагеальная прессуризация не является типичным самостоятельным критерием диффузного спазма |
| Ахалазия III типа | Повышенный IRP и преждевременные спастические сокращения как минимум в 20% глотков | При диффузном спазме преждевременные сокращения сочетаются с нормальным расслаблением сфинктера |
| Роль метода в современной диагностике | Фармакологическая проба имеет историческое и вспомогательное значение; подтверждение выполняют с помощью высокоразрешающей манометрии | Окончательная дифференциация также требует высокоразрешающей манометрии, эндоскопии и, при необходимости, рентгенологического исследования |
Ацетилхолиновая проба не должна рассматриваться как самостоятельный современный критерий диагноза. Золотым стандартом подтверждения ахалазии является высокоразрешающая манометрия с оценкой IRP и характера перистальтики. Эндоскопия необходима для исключения механической обструкции и псевдоахалазии, а контрастное исследование помогает оценить задержку эвакуации и расширение пищевода. Поэтому положительную фармакологическую реакцию интерпретируют только в совокупности с клиническими, эндоскопическими и манометрическими данными.