2) у края грудины в 4-5 межреберье (+)
3) в углу между 7 реберным хрящом и основанием мечевидного отростка
4) в 5 межреберье, отступив 4-6 см от левого края грудины
Правильным является парастернальный доступ в IV–V межреберье у края грудины. В этой зоне передняя поверхность перикарда и сердца располагается близко к грудной стенке, а при накоплении выпота перикардиальная полость становится доступной для пункции через короткий тканевой путь. Парастернальное расположение точки Делорма отличает её от подмечевидных доступов, при которых иглу проводят по средней линии или через левый мечевидно-рёберный угол.
Пункция перикарда имеет диагностическое и лечебное значение: позволяет получить жидкость для определения её характера, а при тампонаде сердца — уменьшить внутриперикардиальное давление и восстановить диастолическое наполнение желудочков. При выборе траектории учитывают ход межрёберного сосудисто-нервного пучка, располагающегося преимущественно у нижнего края ребра, а также внутреннюю грудную артерию, проходящую парастернально. Поэтому доступ должен выполняться с точным соблюдением топографических ориентиров; в современной практике оптимальную точку дополнительно определяют по ультразвуку.
Названия точек пункции являются анатомическими ориентирами, но их окончательное применение зависит от объёма и распределения выпота, положения сердца и наличия безопасного окна без интерпозиции лёгочной ткани. Сравнение основных вариантов доступа представлено ниже.
| Доступ или ориентир | Топографическая область | Основная особенность и клиническое значение |
|---|---|---|
| Точка Делорма | IV–V межреберье у края грудины, обычно слева | Парастернальный доступ к передней поверхности перикарда; используется при наличии безопасного окна для пункции |
| Точка Марфана | Под мечевидным отростком строго по средней линии | Подмечевидный доступ; иглу направляют кзади и кверху, ориентируясь на положение перикардиального выпота |
| Точка Ларрея | Угол между мечевидным отростком и левым VII рёберным хрящом | Левый подмечевидный доступ, позволяющий обойти плевральную полость при правильном направлении иглы |
| Апикальный доступ | Область V–VI межреберья в проекции верхушки сердца или максимального скопления жидкости | Выбирается при латеральном или верхушечном расположении выпота; требует оценки риска повреждения лёгкого и межрёберных сосудов |
| Ультразвуковой доступ | Точка максимальной толщины выпота без интерпозиции лёгкого, печени или сосудистых структур | Предпочтительный современный метод: повышает эффективность и снижает риск повреждения миокарда и органов |
| Тампонада сердца | Не определяется одной фиксированной точкой | Диагностируется по клинической картине и эхокардиографическим признакам: коллапсу правых отделов, расширению нижней полой вены и дыхательной вариабельности потоков |
Точка Делорма представляет собой ориентир для парастернальной пункции, а не универсальную геометрическую координату для каждого пациента. Перед вмешательством необходимо оценить расположение сердца и выпота, поскольку при малом или локальном скоплении жидкости классическая точка может оказаться небезопасной. Эхокардиографический контроль считается предпочтительным способом навигации и позволяет выбрать наиболее короткий путь к перикардиальной полости. При гемодинамически значимой тампонаде своевременное дренирование направлено на устранение препятствия диастолическому наполнению сердца.