2) только туберкулезной
3) чаще неспецифической
4) сочетанной с грибковой инфекции
Туберкулёзная эмпиема, как правило, является смешанной, поскольку в гнойном содержимом плевральной полости одновременно выявляются Mycobacterium tuberculosis и неспецифическая пиогенная микрофлора. Она формируется при прорыве казеозного очага или каверны в плевральную полость, инфицировании ранее существовавшего плеврального выпота, а также после вмешательств, сопровождавшихся искусственным пневмотораксом или дренированием. Длительное существование замкнутой инфицированной полости, нарушение дренажной функции и некротические массы создают условия для присоединения стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий и анаэробов.
В отличие от серозного туберкулёзного плеврита, при эмпиеме получают мутный или гнойный экссудат с высокой концентрацией белка и клеточных элементов, нередко выявляют выраженное утолщение плевры и формирование фибринозной корки, ограничивающей расправление лёгкого. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в плевральном содержимом или биоптате плевры методом микроскопии, культурального исследования или молекулярного тестирования; отрицательная микроскопия не исключает заболевание из-за возможной малой бактериальной нагрузки. Одновременно необходимы посев гноя на аэробную и анаэробную флору с определением чувствительности, поскольку антибактериальная терапия при смешанной инфекции должна быть направленной.
| Признак | Туберкулёзная эмпиема | Неспецифическая бактериальная эмпиема |
|---|---|---|
| Основной инфекционный агент | Mycobacterium tuberculosis, часто в сочетании с пиогенной флорой | Стафилококки, стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы, анаэробы; микобактерии отсутствуют |
| Характер содержимого | Гной, казеозно-некротические массы, иногда с неприятным запахом при анаэробной коинфекции | Гнойный экссудат без специфических казеозных масс |
| Изменения плевры | Плотные фибринозные наложения, выраженное утолщение и склерозирование плевры, возможен замурованный гемиторакс | Фибриновые перемычки и утолщение плевры обычно развиваются в рамках острого или хронического гнойного процесса |
| Диагностическое подтверждение | ПЦР или культура M. tuberculosis, выявление кислотоустойчивых микобактерий, туберкулёзная гранулематозная реакция в биоптате | Положительный бактериологический посев плеврального гноя; исследование на микобактерии отрицательное |
| Клеточный состав выпота | При длительном процессе возможны смешанные нейтрофильно-лимфоцитарные изменения; цитология неспецифична | Преимущественно нейтрофильный экссудат, особенно в острой фазе |
| Принцип лечения | Противотуберкулёзная химиотерапия, дренирование и санация полости, при организованной эмпиеме — декортикация или иная операция; при подтверждённой коинфекции добавляют антибиотики | Дренирование, антибактериальная терапия, санация плевральной полости и хирургическое лечение по показаниям |
Таким образом, смешанный характер отражает не изменение природы туберкулёза, а частое присоединение вторичной неспецифической инфекции к специфическому поражению плевры. Выбор терапии должен основываться на результатах микробиологического исследования, поскольку противотуберкулёзные препараты не заменяют антибактериальное лечение пиогенной коинфекции. При хроническом течении одного дренирования часто недостаточно из-за плотной плевральной корки и фиксированного лёгкого. В таких случаях требуется комплексное лечение с привлечением торакального хирурга и фтизиатра.