2) плеврэктомии
3) малым резекциям легких
4) лобэктомии
Торакомиопластика является органосберегающим методом хирургического лечения хронической туберкулёзной эмпиемы, осложнённой бронхоплевральным свищом, когда удаление всего поражённого лёгкого невозможно из-за низких функциональных резервов, двустороннего процесса или тяжёлой сопутствующей патологии. Операция включает уменьшение объёма остаточной плевральной полости за счёт резекции нескольких рёбер и перемещения мышечных лоскутов; при необходимости она сочетается с обработкой свищевого хода и санацией эмпиемной полости.
Основной лечебный принцип заключается в ликвидации хронической полости и разобщении бронха с плевральным пространством. Мышечный лоскут заполняет остаточную полость, улучшает местное кровоснабжение, способствует подавлению инфекции и закрытию бронхоплеврального сообщения. В отличие от одной плеврэктомии, торакомиопластика позволяет уменьшить мёртвое пространство даже при резко изменённом, ригидном лёгком и выраженном фиброзе плевры.
Малые резекции лёгкого и лобэктомия применимы преимущественно при ограниченном очаговом поражении, когда остающаяся лёгочная ткань способна расправиться и обеспечить надёжное закрытие бронха. При распространённом туберкулёзном поражении с хронической эмпиемой эти вмешательства не устраняют всю остаточную полость и могут поддерживать свищ. Поэтому при противопоказаниях к плевропневмонэктомии предпочтение отдают торакомиопластике как способу санации полости и сохранения максимально возможного объёма функционирующей лёгочной ткани.
| Метод | Основная цель | Наиболее характерные условия применения | Ограничения при туберкулёзной эмпиеме со свищом |
|---|---|---|---|
| Торакомиопластика | Облитерация плевральной полости, уменьшение остаточного пространства, закрытие бронхоплеврального сообщения | Распространённый процесс, хроническая эмпиема, сниженные функциональные резервы, невозможность удаления всего лёгкого | Требует контроля активного туберкулёзного воспаления и оценки жизнеспособности мышечных лоскутов |
| Плевропневмонэктомия | Радикальное удаление поражённого лёгкого вместе с патологически изменённой плеврой | Одностороннее необратимое поражение при достаточной функции контралатерального лёгкого | Высокая функциональная и операционная нагрузка; противопоказана при тяжёлой дыхательной недостаточности и недостаточности второго лёгкого |
| Плеврэктомия с декортикацией | Удаление фиброзных плевральных оболочек и расправление лёгкого | Сохранённая способность лёгкого к расправлению, преимущественно при относительно свободной от фиброза паренхиме | Недостаточна при разрушенном лёгком, стойком свище и большой хронической полости |
| Малая резекция лёгкого | Удаление ограниченного кавернозного или очагового поражения | Локализованный туберкулёзный процесс с достаточным объёмом здоровой ткани | Не устраняет распространённую эмпиему и множественные бронхоплевральные сообщения |
| Лобэктомия | Удаление поражённой доли лёгкого | Поражение ограничено одной долей, бронхиальное дерево и оставшаяся паренхима функционально сохранны | Неэффективна как самостоятельный метод при тотальном поражении лёгкого и фиксированной плевральной полости |
| Консервативно-эндоскопический этап | Снижение активности инфекции, дренирование эмпиемы, временное уменьшение свищевого сброса | Подготовка к операции или лечение пациентов с крайне высоким хирургическим риском | При сформированной хронической полости обычно не обеспечивает окончательного закрытия свища |
Перед реконструктивной операцией необходимы противотуберкулёзная терапия, адекватное дренирование эмпиемы и уточнение анатомии свища с помощью бронхоскопии и компьютерной томографии. Выбор объёма торакомиопластики определяется размером полости, уровнем бронхиального дефекта, состоянием плевры и функциональными резервами пациента. При остаточной полости или рецидивирующем свище может потребоваться этапное лечение с повторной санацией и дополнительным мышечным закрытием.