2) экссудации
3) организации (+)
4) фибринозно-гнойную
Правильный ответ — стадия организации. На этом этапе фибрин, отложившийся на висцеральном и париетальном листках плевры, прорастает фибробластами и капиллярами; формируется коллагеновый каркас с утолщением и уплотнением плевры. Между листками возникают плотные спайки и фиброзные перемычки, разделяющие гнойную полость на отдельные камеры и постепенно ограничивающие расправление легкого.
Созревание фиброзной ткани приводит к снижению растяжимости плевральных листков и образованию плотной плевральной корки — фиброзного панциря вокруг легкого. Это состояние называют trapped lung, или заключенное легкое : даже после адекватного дренирования легочная ткань не расправляется полностью, сохраняется рестриктивное нарушение вентиляции, одышка и остаточная плевральная полость. На компьютерной томографии выявляются утолщение плевры, контрастное усиление ее листков, септации и иногда кальцификация.
Фибринозно-гнойная стадия предшествует организации и характеризуется активным отложением фибрина, образованием перегородок и мутного гнойного экссудата, однако выраженная коллагенизация и стойкая плевральная оболочка формируются позднее. Поэтому на организующей стадии одной антибактериальной терапии и дренирования может быть недостаточно: при сохраняющемся нерасправлении легкого рассматривают видеоторакоскопический или открытый декортикационный доступ.
| Стадия эмпиемы | Основные изменения | Плевральная жидкость | Инструментальные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Экссудативная | Повышение проницаемости сосудов, накопление относительно свободного экссудата, минимальное повреждение плевры | Свободная, обычно серозная или серозно-фибринозная | Свободный выпот без выраженных перегородок по УЗИ и КТ | Антибактериальная терапия и своевременное удаление инфицированной жидкости при показаниях |
| Фибринозно-гнойная | Отложение фибрина, миграция нейтрофилов, формирование начальных спаек и локуляций | Мутная или гнойная; обычно низкий pH и уровень глюкозы, высокий уровень ЛДГ | Перегородки, эхогенный детрит, многокамерный выпот, утолщение плевры | Дренирование, антибиотики, при необходимости внутри-плевральная ферментная терапия или хирургическая санация |
| Организующая | Прорастание фибрина фибробластами, синтез коллагена, неоваскуляризация и формирование плотных фиброзных перемычек | Густой гной или организованный воспалительный субстрат; возможна небольшая остаточная полость | Плевральный панцирь , выраженное утолщение листков, стойкие септы, неполное расправление легкого | Декортикация при trapped lung и сохраняющейся полости; продолжение антибактериальной терапии по показаниям |
| Плевральные спайки | Сращение висцерального и париетального листков в местах отложения и организации фибрина | Не являются самостоятельной характеристикой состава жидкости | Фиксация легкого, уменьшение подвижности плевры, локуляции | Тактика зависит от распространенности и влияния на расправление легкого |
| Фиброзная корка | Созревшая коллагеновая ткань, резко снижающая растяжимость плевры | Может сохраняться небольшое количество инфицированного или стерильного выпота | Плевральное утолщение, уменьшение объема гемиторакса, рестриктивные изменения | Хирургическое удаление корки при функционально значимом ограничении вентиляции |
| Trapped lung | Невозможность полного расправления легкого из-за фиброзного ограничения | Возможен персистирующий остаточный выпот после дренирования | Сохраняющаяся полость и неполная экспансия легкого на контрольной КТ или рентгенографии | Оценка показаний к декортикации с учетом общего состояния и операционного риска |
Организация является морфологическим этапом перехода обратимого воспалительного выпота в стойкое фиброзное поражение плевры. Чем дольше сохраняются инфицированная полость и недостаточное ее дренирование, тем выше вероятность формирования плеврального панциря. Раннее выявление многокамерного выпота и нерасправления легкого позволяет своевременно выбрать хирургическую тактику. Оценка эффективности лечения включает клиническую динамику, параметры воспаления и контрольное исследование органов грудной клетки.