2) по задней подмышечной линии в VIII межреберье по нижнему краю ребра
3) во 2-3 межреберных промежутках по средней ключичной линии по нижнему краю ребра
4) по лопаточной линии в IX межреберье (+)
Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается преимущественно в реберной борозде по нижнему краю вышележащего ребра; в его составе проходят межреберная вена, артерия и нерв. Поэтому иглу проводят непосредственно над верхним краем нижележащего ребра, что уменьшает вероятность повреждения сосудов и нерва. Пункция в IX межреберье по лопаточной линии соответствует задненижнему отделу плевральной полости, где при наличии выпота обычно скапливается жидкость, и обеспечивает эффективный доступ при соблюдении правильной техники.
Выбор именно нижнезадней точки обусловлен физикой распределения жидкости: плевральный выпот под действием силы тяжести перемещается в реберно-диафрагмальные синусы. Однако девятое межреберье допустимо только после подтверждения достаточного слоя жидкости и безопасного расстояния до диафрагмы, предпочтительно с помощью ультразвуковой навигации. Пункция по нижнему краю ребра опасна повреждением основного сосудисто-нервного пучка, а высокие передние межреберные доступы применяются преимущественно при эвакуации воздуха, а не жидкости.
| Ситуация или ориентир | Предпочтительная тактика | Анатомическое обоснование | Основной риск или ограничение |
|---|---|---|---|
| Плевральный выпот | Заднебоковой доступ в зоне наибольшего скопления жидкости | Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости и реберно-диафрагмальный синус | При малом объеме выпота возможна травма легкого или диафрагмы |
| Пункция в межреберье | Введение иглы над верхним краем нижележащего ребра | Основной сосудисто-нервный пучок лежит в борозде по нижнему краю вышележащего ребра | Необходимо учитывать наличие коллатеральных ветвей у верхнего края ребра |
| Прокол по нижнему краю ребра | Не применяется как безопасный доступ | Игла попадает в область расположения межреберной артерии, вены и нерва | Возможны кровотечение, повреждение нерва и выраженный болевой синдром |
| Пневмоторакс | Высокий передний или боковой доступ при соответствующих показаниях | Воздух преимущественно располагается в передневерхних отделах в вертикальном положении | Точка доступа не подходит для дренирования свободно лежащего плеврального выпота |
| Ультразвуковая навигация | Определение толщины выпота, положения диафрагмы и легкого перед пункцией | Позволяет визуализировать безопасное окно для введения иглы | Слепая пункция повышает риск повреждения органов и неудачного забора материала |
| Нижние межреберья | Использование только при достаточном объеме жидкости и контроле уровня диафрагмы | В нижних отделах близко расположены диафрагма, печень или селезенка | Слишком низкий прокол может привести к их повреждению |
| Положение пациента | Сидя с наклоном вперед либо в положении, обеспечивающем доступ к заднебоковой поверхности грудной клетки | Увеличивается межреберное пространство и облегчается накопление жидкости в нижних отделах | У тяжелых пациентов положение выбирают с учетом дыхательной и гемодинамической стабильности |
Таким образом, правильность отмеченного варианта определяется сочетанием анатомического и топографического принципов: доступ выбирают в нижнезаднем отделе, но иглу проводят над верхним краем ребра. Девятое межреберье не является универсальной точкой и не должно использоваться без оценки уровня диафрагмы и объема выпота. В современной практике предпочтительна ультразвуковая разметка или пункция под ультразвуковым контролем. Обязательна также оценка свертывающей системы крови и риска кровотечения перед процедурой.