2) казеозная пневмония (+)
3) перисциссурит
4) облаковидный инфильтрат Рубинштейна
Казеозная пневмония в современной клинической классификации рассматривается как самостоятельная форма туберкулёза лёгких, а не как один из вариантов инфильтративного туберкулёза. Её морфологическая основа — массивный казеозный некроз лёгочной ткани с быстрым распространением процесса на ацинусы, дольки или доли лёгкого, нередко с формированием множественных полостей распада и бронхогенной диссеминацией.
Для казеозной пневмонии характерны острое или подострое начало, выраженная интоксикация, высокая лихорадка, кашель с обильной мокротой, прогрессирующая дыхательная недостаточность и массивное выделение микобактерий туберкулёза. Рентгенологически выявляется обширное неоднородное затемнение с участками распада, иногда занимающее долю или значительную часть лёгкого. Выделение этой формы в самостоятельную обусловлено её особой патоморфологией, тяжёлым течением, высокой контагиозностью, неблагоприятным прогнозом и отличиями в лечебной тактике.
| Клинико-рентгенологическая форма | Морфологическая основа | Типичные рентгенологические признаки | Современный классификационный статус |
|---|---|---|---|
| Округлый инфильтрат Ассмана | Ограниченный экссудативно-казеозный процесс | Округлая или овальная тень с относительно чёткими контурами, возможен распад | Вариант инфильтративного туберкулёза |
| Облаковидный инфильтрат Рубинштейна | Распространённое воспаление с казеозным компонентом | Неоднородное малоконтурное затемнение, склонное к быстрому распаду и распространению | Вариант инфильтративного туберкулёза |
| Перисциссурит | Инфильтративное поражение вдоль междолевой плевры | Треугольное или полосовидное затемнение, прилежащее к междолевой щели | Вариант инфильтративного туберкулёза |
| Лобит | Обширное поражение доли с экссудацией и казеозными изменениями | Затемнение всей доли, неоднородная структура, участки распада и бронхогенного обсеменения | Тяжёлый вариант инфильтративного процесса; в отдельных классификациях выделяется клинически особо |
| Казеозная пневмония | Массивный сливной казеозный некроз с разрушением альвеолярной ткани | Обширные неоднородные инфильтраты, множественные полости распада, возможна диссеминация | Самостоятельная форма туберкулёза лёгких |
| Бактериальная внебольничная пневмония | Острое инфекционное воспаление без специфического казеозного некроза | Долевая или очаговая консолидация; динамика обычно заметна в течение нескольких суток на фоне антибиотикотерапии | Дифференциально-диагностическое состояние, не форма туберкулёза |
Таким образом, самостоятельный статус казеозной пневмонии определяется не только масштабом инфильтрации, но прежде всего преобладанием казеозного некроза и быстрым разрушением лёгочной ткани. Подтверждение диагноза основывается на комплексной оценке клиники, компьютерной томографии, микробиологического исследования мокроты или бронхоальвеолярного лаважа и, при необходимости, молекулярно-генетического тестирования. Лечение проводят как лекарственно-чувствительного или лекарственно-устойчивого туберкулёза с учётом результатов определения лекарственной чувствительности; при осложнениях и сохраняющихся разрушительных изменениях рассматривают хирургическую тактику.