2) нижняя частичная стернотомия с предварительным дренированием брюшной полости
3) тораколапаротомия с пересечением рёберной дуги
4) лапаротомия с предварительным дренированием плевральной полости (+)
Торакоабдоминальное ранение может сопровождаться одновременным повреждением плевральной полости, диафрагмы и органов брюшной полости, причём клиническая картина нередко не позволяет сразу определить доминирующую зону поражения. В такой ситуации оптимальной является лапаротомия после предварительного дренирования плевральной полости. Дренирование устраняет гемопневмоторакс, восстанавливает расправление лёгкого, снижает риск напряжённого пневмоторакса при искусственной вентиляции и позволяет оценить объём внутригрудной кровопотери.
Лапаротомия обеспечивает быстрый и широкий доступ к источникам внутрибрюшного кровотечения, полым органам и диафрагме; при проникающих ранениях их повреждение может протекать без выраженных перитонеальных симптомов. Осмотр диафрагмы во время операции позволяет выявить её дефект и при необходимости перейти к дополнительному трансторакальному этапу. Первичной торакотомии или тораколапаротомии отдают предпочтение при очевидно доминирующем повреждении грудной клетки — массивном продолжающемся гемотораксе, ранении сердца или крупных сосудов, тампонаде сердца.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Нет признаков доминирующего повреждения | Дренирование плевральной полости, затем лапаротомия | Одновременная стабилизация грудной клетки и быстрый контроль потенциально жизнеугрожающего внутрибрюшного кровотечения |
| Перитонит, эвентрация органов, признаки внутрибрюшного кровотечения | Экстренная лапаротомия после санации плевральной полости | Высока вероятность повреждения паренхиматозных или полых органов живота |
| Массивный или продолжающийся гемоторакс | Торакотомия после установки плеврального дренажа | Необходим прямой контроль источника кровотечения в грудной клетке |
| Подозрение на ранение сердца или тампонаду | Экстренный торакальный доступ | Требуется немедленная ревизия перикарда и восстановление повреждённых структур |
| Ранение в проекции диафрагмы при стабильном состоянии | Лапароскопия или лапаротомия с обязательной ревизией диафрагмы | Диафрагмальный дефект может быть небольшим и не определяться по клиническим признакам |
| Нестабильная гемодинамика и подозрение на сочетанное повреждение | Сокращённая диагностико-лечебная операция по принципам damage control | Приоритетом являются быстрая остановка кровотечения, контроль контаминации и последующая стабилизация пациента |
Таким образом, предварительное дренирование плевральной полости является первым этапом контроля грудного компонента травмы, а лапаротомия — наиболее универсальным доступом при неопределённой локализации ведущего повреждения. Выбор доступа должен учитывать гемодинамику, направление раневого канала, данные визуализации и результат дренирования. При выявлении доминирующего внутригрудного повреждения тактика меняется в пользу торакотомии или комбинированного доступа.