2) МНО (+)
3) антитромбину III
4) D-димеру
Эффективность терапии варфарином оценивают по международному нормализованному отношению (МНО, INR) — стандартизированному показателю протромбинового времени. Варфарин ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего снижается синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также природных антикоагулянтов протеинов C и S. Удлинение протромбинового времени отражает выраженность этого эффекта, а расчет МНО позволяет сопоставлять результаты, полученные с использованием разных тромбопластинов.
Целевой диапазон МНО зависит от показаний и индивидуального риска тромбозов и кровотечений. Для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий и венозной тромбоэмболией обычно поддерживают МНО 2,0–3,0; для отдельных механических клапанных протезов целевой диапазон может быть выше. Значение ниже целевого диапазона указывает на недостаточную гипокоагуляцию и риск тромбоэмболических осложнений, а чрезмерное повышение МНО — на увеличение вероятности кровотечения и необходимость коррекции терапии.
Фибриноген, антитромбин III и D-димер не являются валидированными показателями дозовой эффективности варфарина. Фибриноген характеризует наличие субстрата для образования фибрина, антитромбин III — активность естественного антикоагулянтного механизма, а D-димер — образование и распад стабилизированного фибрина; их уровни могут изменяться при воспалении, тромбозе, беременности, заболеваниях печени и других состояниях. Поэтому именно МНО используют для подбора дозы, контроля стабильности антикоагуляции и своевременного выявления опасного отклонения эффекта препарата.
| Показатель | Что отражает | Значение при терапии варфарином |
|---|---|---|
| МНО (INR) | Стандартизированное протромбиновое время; преимущественно чувствительно к снижению факторов внешнего и общего путей свертывания | Основной критерий эффективности и безопасности лечения; целевой диапазон определяется клиническим показанием |
| Протромбиновое время | Время образования фибринового сгустка после активации тканевым фактором | Используется для расчета МНО, но изолированное значение менее сопоставимо между лабораториями |
| АЧТВ | Состояние внутреннего и общего путей свертывания | Не применяется как стандартный тест контроля варфарина; более характерен для мониторинга нефракционированного гепарина |
| Фибриноген | Концентрация растворимого белка-предшественника фибрина | Не отражает адекватность антикоагуляции варфарином; изменяется при воспалении, потреблении факторов и болезнях печени |
| Антитромбин III | Активность естественного ингибитора тромбина и фактора Xa | Не используется для титрации варфарина; имеет большее значение при оценке тромбофилий и ответа на гепарин |
| D-димер | Продукт распада стабилизированного фибрина | Применяется для оценки вероятности активного тромбообразования в соответствующем клиническом контексте, но не для контроля дозы варфарина |
МНО следует контролировать чаще в начале лечения, при изменении дозы, лекарственных взаимодействиях, нарушении функции печени или существенных изменениях питания. На результат влияют препараты, содержащие витамин K, антибиотики, алкоголь и состояние печени, поэтому интерпретация требует учета клинической ситуации. Самостоятельное изменение дозы варфарина по одному лабораторному значению недопустимо. При стабильной антикоагуляции интервалы между исследованиями могут быть увеличены, но контроль МНО остается обязательным.