2) внутреннюю ротацию с отведением
3) разгибание и отведение
4) сгибание и приведение (+)
При антеградном остеосинтезе бедренным стержнем наиболее удобным положением конечности для доступа к большому вертелу является сгибание и приведение в тазобедренном суставе. Такая установка изменяет пространственное положение проксимального отдела бедра относительно таза и ягодичных мягких тканей: верхушка большого вертела становится более доступной для пальпации, разреза и установки направляющего проводника.
Сгибание и приведение также облегчают совмещение точки входа с продольной осью бедренного канала. Это особенно важно при введении проводника и последующего стержня: чрезмерно латеральная, передняя или задняя траектория повышает риск эксцентричного положения имплантата, повреждения кортикального слоя и формирования варусной деформации проксимального отдела бедра.
Положение конечности подбирают с учетом типа стержня и предполагаемой точки входа — верхушки большого вертела либо грушевидной ямки. Ротация может дополнительно использоваться для контроля репозиции и ориентации проксимального фрагмента, однако именно сочетание сгибания с приведением создает наиболее благоприятные условия для хирургического доступа. Манипуляции выполняют после оценки положения отломков под электронно-оптическим контролем.
| Положение конечности | Анатомический эффект | Практическое значение при антеградном остеосинтезе |
|---|---|---|
| Сгибание и приведение | Облегчается выведение большого вертела в зону доступа и совмещение проксимального бедра с осью канала | Оптимальный вариант для установки проводника и начала рассверливания |
| Нейтральное положение | Точка входа определяется, но доступ ограничивается мягкими тканями и краем таза | Возможно при отдельных анатомических условиях, однако менее удобно технически |
| Разгибание и отведение | Увеличивается натяжение переднебоковых и ягодичных мягких тканей, меняется направление оси бедра | Доступ к верхушке вертела и проведение инструмента затрудняются |
| Наружная ротация с отведением | Большой вертел и проксимальный отдел бедра занимают менее выгодное положение для прямого доступа | Возрастает вероятность косого или эксцентричного введения проводника |
| Внутренняя ротация с отведением | Может улучшать контроль ротации отломка, но не обеспечивает оптимального выведения точки входа | Используется преимущественно для коррекции ротационной деформации, а не как основной доступ |
| Сгибание и приведение при нестабильном переломе | Положение облегчает доступ, но может изменить взаимное расположение отломков | Требует одновременного контроля репозиции и положения конечности по рентгеноскопии |
После установки проводника необходимо подтвердить его положение в прямой и боковой проекциях. Для большинства конструкций точка входа должна обеспечивать центральное направление в метафизарно-диафизарную часть бедренной кости без отклонения кнаружи. Неправильный старт может привести к варусной установке стержня, перфорации кортикального слоя или повреждению окружающих тканей. Поэтому оптимальное положение конечности является частью профилактики технических осложнений, но не заменяет полноценную репозицию и рентгенологический контроль.