2) костей кистей с захватом предплечий (+)
3) шейного отдела позвоночника с захватом костей черепа в боковой проекции
4) тазобедренных суставов с захватом бедренных костей в прямой проекции
Рентгенография кистей с захватом дистальных отделов предплечий позволяет одновременно оценить зоны роста лучевой и локтевой костей — участки с высокой скоростью энхондрального остеогенеза. При рахите нарушение минерализации гипертрофированного хряща и вновь образованного остеоида наиболее рано проявляется расширением ростковой пластинки, нечеткостью и бахромчатостью метафизов, их блюдцеобразным углублением и расширением. Эти изменения хорошо визуализируются в области лучезапястных суставов и могут быть количественно оценены по выраженности поражения дистальных метафизов лучевой и локтевой костей.
Исследование кистей дополнительно дает возможность оценить костный возраст, степень остеопении, структуру губчатого вещества и соответствие эпифизарного созревания возрасту ребенка. Однако сходные метафизарные изменения встречаются как при кальципеническом рахите, связанном с дефицитом витамина D или кальция, так и при фосфопенических наследственных и приобретенных заболеваниях. Поэтому этиологическая дифференциация основывается на сопоставлении рентгенологической картины с концентрациями кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона, 25-гидроксивитамина D, показателями функции почек и почечной экскреции фосфатов.
| Состояние | Рентгенологические признаки в области запястья | Основные дифференциальные критерии |
|---|---|---|
| Нутритивный витамин-D-дефицитный рахит | Симметричное расширение зон роста, метафизарные бахромчатость , вогнутость и расширение, остеопения | Снижение 25(OH)D, повышение щелочной фосфатазы и паратиреоидного гормона; фосфор часто снижен вторично |
| Кальций-дефицитный рахит | Типичные рахитические метафизарные изменения, неотличимые по рентгенограмме от дефицита витамина D | Низкое поступление кальция, вторичный гиперпаратиреоз; 25(OH)D может оставаться нормальным |
| Гипофосфатемический рахит | Расширение и неровность метафизов, нередко выраженные деформации нижних конечностей при относительно умеренной остеопении | Стойкая гипофосфатемия, почечная потеря фосфатов, нормальная или сниженная концентрация кальцитриола |
| Витамин-D-зависимый рахит | Выраженные изменения зон роста, сходные с тяжелым дефицитным рахитом | Наследственный характер; нарушения синтеза кальцитриола либо резистентность рецепторов к витамину D |
| Ренальная остеодистрофия | Рахитоподобные метафизарные изменения в сочетании с остеопенией, иногда субпериостальной резорбцией | Снижение функции почек, расстройства кальций-фосфорного обмена, вторичный гиперпаратиреоз |
| Метафизарные дисплазии | Неровность, расширение и деформация метафизов, способные имитировать рахит | Нормальные показатели минерального обмена, характерное распределение скелетных изменений, отсутствие ответа на противорахитическую терапию |
| Физиологические варианты или задержка костного возраста | Отсутствуют типичные сочетанные признаки метафизарной вогнутости и бахромчатости | Нормальные биохимические показатели и динамика роста; изменения соответствуют варианту созревания скелета |
Рентгенография голеней и тазобедренных суставов может быть необходима для оценки осевых деформаций, эпифизарных нарушений и планирования ортопедической коррекции, но менее удобна как первичное стандартизованное исследование. Снимок шейного отдела позвоночника не отражает типичные ранние изменения энхондральной оссификации при рахите. Рентгенологическое улучшение после патогенетической терапии проявляется формированием четкой линии предварительного обызвествления и постепенным уменьшением ширины ростковой зоны. Окончательный диагноз устанавливается только после комплексной клинико-лабораторной оценки.