2) поверхностной инфекции области хирургического вмешательства
3) глубокой инфекции области хирургического вмешательства (+)
4) глубокой инфекции сустава
Инфекция протезированного сустава (periprosthetic joint infection, PJI) развивается в глубине операционной зоны и может включать перипротезные ткани, суставную полость, костно-имплантатный интерфейс и сам эндопротез. Поэтому в предлагаемой классификации она относится к глубокой инфекции области хирургического вмешательства, а не к поражению кожи или подкожных тканей. В международной терминологии такая инфекция часто рассматривается как инфекция органа/полости (organ-space SSI), поскольку патологический процесс локализуется в суставе и окружающих его глубоких структурах.
Клиническими признаками PJI являются стойкая боль, ограничение функции, патологическая подвижность или раннее расшатывание компонентов эндопротеза, гиперемия и отёк, свищевой ход с сообщением с протезом, длительная субфебрильная температура или необъяснимое повышение маркеров воспаления. Диагноз подтверждают исследованием аспирата сустава: подсчётом лейкоцитов и доли нейтрофилов, определением альфа-дефензина, посевом синовиальной жидкости и интраоперационных образцов. Согласно критериям ICM/MSIS, свищ, сообщающийся с протезом, либо выделение одного и того же микроорганизма как минимум из двух образцов являются весомыми диагностическими признаками.
| Категория | Локализация и признаки | Типичные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Инфекция кожи и мягких тканей | Ограничена кожей, подкожной клетчаткой; протез и глубокие фасциальные структуры не вовлечены | Местная гиперемия, болезненность, инфильтрация; нормальные или мало изменённые показатели синовиальной жидкости |
| Поверхностная инфекция области хирургического вмешательства | Поражает кожу и подкожные ткани в пределах послеоперационной раны, без распространения за фасцию | Гнойное отделяемое из поверхностной раны, расхождение её краёв; отсутствие признаков вовлечения протеза |
| Глубокая инфекция области хирургического вмешательства | Охватывает глубокие мягкие ткани, суставную полость, перипротезные ткани или костно-имплантатный интерфейс | Боль, выпот, свищ к эндопротезу, повышение СРБ/СОЭ, патологические показатели аспирата и/или положительные посевы |
| Острая PJI | Ранний послеоперационный процесс или острое гематогенное инфицирование ранее функционировавшего протеза | Внезапная боль, лихорадка, выпот; при сохранной фиксации возможна санация с заменой модульных компонентов (DAIR) |
| Хроническая PJI | Персистирующая инфекция с формированием биоплёнки на поверхности имплантата | Малосимптомное течение, хроническая боль, расшатывание компонентов, свищ; чаще требуется ревизионное эндопротезирование |
| Основные критерии подтверждения PJI | Сообщение свищевого хода с протезом или наличие возбудителя в нескольких глубоких образцах | Дополнительно учитывают лейкоциты и нейтрофилы синовиальной жидкости, альфа-дефензин, СРБ и гистологию |
Принципиальное значение имеет обнаружение микроорганизмов в глубокой зоне, поскольку бактерии способны формировать биоплёнку, снижающую эффективность антибиотиков и иммунного ответа. Отрицательный поверхностный мазок не исключает PJI и не заменяет аспирацию сустава или взятие глубоких интраоперационных образцов. Тактика лечения определяется давностью процесса, стабильностью компонентов, состоянием мягких тканей и возбудителем и может включать DAIR, одно- или двухэтапную ревизию, а также длительную антибактериальную терапию.