2) падения на область ягодиц
3) сдавления таза с боков
4) падения на область тазобедренного сустава (+)
Перелом большого и малого вертелов наиболее вероятен при прямом падении на область тазобедренного сустава. Удар в латеральную поверхность бедра передаётся на большой вертел, который выступает за контур проксимального отдела бедренной кости и принимает на себя значительную часть энергии травмы. При более сильном воздействии линия перелома может распространяться в межвертельную область или сопровождаться повреждением малого вертела.
Изолированный перелом большого вертела проявляется локальной болезненностью, припухлостью и болезненностью при пальпации, иногда — ограничением отведения бедра. Перелом малого вертела сопровождается болью в паху и усилением болевых ощущений при активном сгибании бедра, поскольку к нему прикрепляется сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Переднезаднее или боковое сдавление таза обычно вызывает повреждения тазового кольца, а падение на ягодицы чаще приводит к травме крестца, копчика или заднего отдела таза, поэтому эти механизмы менее характерны для изолированного повреждения вертелов.
| Повреждение | Типичный механизм | Основные клинические признаки | Диагностические особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Перелом большого вертела | Прямой удар или падение на бок в области тазобедренного сустава | Боль по наружной поверхности бедра, болезненность над большим вертелом, ограничение отведения | Рентгенография таза и тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях; при сомнениях — КТ или МРТ | При отсутствии смещения — покой, обезболивание, ранняя дозированная нагрузка; при значительном смещении — фиксация |
| Перелом малого вертела | Резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы либо передача травматической силы на проксимальный отдел бедра | Глубокая боль в паху, усиление боли при сгибании бедра и попытке активного подъёма конечности | На рентгенограмме определяется фрагмент малого вертела; у взрослых необходимо исключить патологический или межвертельный перелом | Обычно консервативное лечение при изолированном стабильном повреждении; операция показана при смещении или распространении линии перелома |
| Сочетанный перелом вертелов | Высокоэнергетическое падение непосредственно на область тазобедренного сустава | Выраженная боль, невозможность опоры на конечность, резкое ограничение движений | КТ уточняет направление линии перелома и наличие перехода на шейку или диафиз бедренной кости | Тактика определяется стабильностью повреждения; при нестабильности требуется остеосинтез |
| Переднезаднее сдавление таза | Сила действует спереди назад, формируя раскрытие тазового кольца | Боль в тазу, нестабильность, возможное расхождение лонного сочленения | Рентгенография и КТ таза выявляют повреждение тазового кольца, а не изолированный перелом вертела | Лечение направлено на стабилизацию тазового кольца и контроль кровопотери |
| Боковое сдавление таза | Компрессия таза справа или слева | Боль в тазу, болезненность при компрессионных пробах, ограничение движений | Визуализируются переломы лонных и седалищных ветвей, крестца или боковых масс таза | В зависимости от стабильности — консервативное ведение или хирургическая фиксация |
| Падение на ягодицы | Осевое воздействие на таз и позвоночник | Боль в крестцово-копчиковой области, иногда иррадиация в ягодицу | Для подтверждения повреждения крестца или копчика применяют рентгенографию, КТ или МРТ | В большинстве случаев — симптоматическое лечение и ограничение нагрузки |
После падения на бок обычная рентгенография может не выявить неполную или скрытую линию перелома, особенно при остеопорозе. Поэтому сохранение выраженной боли и невозможность опоры при нормальной рентгенограмме требуют КТ или МРТ. Обнаружение перелома малого вертела у взрослого также должно побуждать к поиску распространения повреждения на межвертельную область или признаков патологического процесса. Правильная оценка стабильности перелома определяет выбор между консервативным лечением и остеосинтезом.