2) нижней третьей плечевой кости (+)
3) внутреннего надмыщелка
4) верхней третьей плечевой кости
Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы локализуются в дистальном отделе плечевой кости, то есть в её нижней трети. При надмыщелковом переломе линия повреждения проходит через тонкую метафизарную зону непосредственно проксимальнее блока и головчатого возвышения, а при чрезмыщелковом — через мыщелковый массив, ближе к суставной поверхности. Поэтому анатомическим уровнем повреждения является нижняя треть плечевой кости, а не диафиз или изолированно внутренний надмыщелок.
У детей наиболее типичен разгибательный механизм: падение на вытянутую руку вызывает переразгибание в локтевом суставе, при котором локтевой отросток действует как рычаг и разрушает относительно тонкую дистальную метафизарную область. Смещённый дистальный фрагмент может повреждать или сдавливать плечевую артерию, срединный нерв и его передний межкостный нерв; поэтому обязательны оценка пульса, капиллярного наполнения, температуры кисти и функции периферических нервов. Разгибательные переломы составляют подавляющее большинство надмыщелковых повреждений у детей.
Диагноз подтверждают рентгенограммами локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. На боковом снимке оценивают переднюю плечевую линию: в норме она пересекает среднюю треть головчатого возвышения, а при разгибательном смещении проходит впереди него. Степень смещения надмыщелкового перелома обычно определяют по классификации Gartland, которая влияет на выбор между иммобилизацией и закрытой репозицией с чрескожной фиксацией спицами.
| Критерий | Диагностическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Анатомический уровень | Дистальная метафизарно-мыщелковая область плечевой кости | Соответствует нижней трети плечевой кости |
| Надмыщелковый перелом | Линия проходит проксимальнее мыщелков, обычно без непосредственного пересечения суставной поверхности | Наиболее частый вариант перелома области локтя у детей |
| Чрезмыщелковый перелом | Линия проходит через мыщелковый массив дистального отдела | Требует особенно точной оценки суставной конгруэнтности и стабильности |
| Разгибательный механизм | Падение на выпрямленную руку с переразгибанием локтя | Дистальный фрагмент чаще смещается кзади |
| Передняя плечевая линия | На боковой рентгенограмме должна пересекать среднюю треть головчатого возвышения | Отклонение указывает на смещение или недостаточную репозицию |
| Классификация Gartland | Тип I — без смещения; тип II — смещение с сохранённым контактом заднего кортикального слоя; тип III — полное смещение | Определяет стабильность перелома и лечебную тактику |
| Нейроваскулярный статус | Пульс на лучевой артерии, перфузия кисти, функции срединного, лучевого и локтевого нервов | Ишемия, прогрессирующий неврологический дефицит или компартмент-синдром требуют неотложной коррекции |
При переломах без смещения обычно применяют иммобилизацию и рентгенологический контроль. Нестабильные переломы со смещением, как правило, требуют закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами Киршнера. Особую опасность представляет сочетание отсутствующего пульса с холодной, бледной кистью, свидетельствующее о нарушении артериального кровоснабжения. Даже при сохранённой перфузии необходимо динамическое наблюдение, поскольку отёк и сосудисто-нервные расстройства могут нарастать после травмы.