2) ванкомицин (+)
3) меропенем
4) цефтриаксон
Ванкомицин является препаратом выбора при тяжелых инфекциях, вызванных метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA), поскольку сохраняет активность в отношении большинства штаммов MRSA и применяется парентерально при бактериемии, эндокардите, остеомиелите, септическом артрите и инфекциях ортопедических имплантатов. Препарат связывается с терминальным фрагментом D-аланил-D-аланина предшественников пептидогликана, нарушает синтез клеточной стенки и оказывает бактерицидное действие.
Резистентность MRSA к большинству β-лактамных антибиотиков обусловлена приобретением генов mecA или mecC, кодирующих измененный пенициллин-связывающий белок PBP2a. Его низкое сродство к β-лактамам делает неэффективными цефтриаксон и меропенем, несмотря на их активность против многих других стафилококков. Гентамицин также не рассматривается как средство монотерапии MRSA-инфекции из-за непредсказуемой чувствительности, недостаточной эффективности при локализации инфекции в тканях и риска нефро- и ототоксичности.
При серьезных MRSA-инфекциях дозу ванкомицина корректируют с учетом функции почек и контролируют экспозицию препарата, предпочтительно по показателю AUC/MIC; целевое значение для инвазивных инфекций обычно составляет 400–600. Выбор терапии должен основываться на результатах посева и определения чувствительности, а при инфекции костей, суставов или имплантата обязательно дополняться хирургической санацией и устранением источника инфекции.
| Препарат или подход | Механизм/роль | Применение при MRSA | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Ванкомицин | Связывание с D-Ala-D-Ala и блокирование синтеза пептидогликана | Стандартная терапия тяжелых инвазивных инфекций | Нефротоксичность, необходимость контроля дозирования и концентрации |
| Линезолид | Ингибиция инициации синтеза белка на 50S-субъединице рибосомы | Альтернатива при пневмонии и некоторых инфекциях мягких тканей | Миелосупрессия, периферическая и зрительная нейропатия при длительном курсе |
| Даптомицин | Деполяризация клеточной мембраны грамположительных бактерий | Альтернатива при бактериемии и правостороннем эндокардите | Не применяется при пневмонии; необходим контроль креатинфосфокиназы |
| Гентамицин | Нарушение синтеза белка на 30S-субъединице рибосомы | Не является стандартной монотерапией MRSA | Нефро- и ототоксичность, риск антагонизма и недостаточной эффективности |
| Цефтриаксон и меропенем | β-лактамное подавление синтеза клеточной стенки | Обычно неэффективны против MRSA из-за PBP2a | Резистентность, связанная с генами mecA/mecC |
| Контроль очага инфекции | Дренирование, удаление инфицированного имплантата или хирургическая санация | Обязательное дополнение к антибиотикотерапии при абсцессе и инфекции имплантата | Одной антибактериальной терапии часто недостаточно |
Ванкомицин предпочтителен именно при системных и глубоких MRSA-инфекциях, тогда как при нетяжелых локальных поражениях возможны другие схемы в зависимости от чувствительности возбудителя. Необходимы идентификация MRSA, определение антибиотикограммы и оценка наличия бактериемии или метастатических очагов. При отсутствии клинического ответа следует исключить недостаточный контроль источника, неправильное дозирование и формирование устойчивости.