2) лучевой (+)
3) кожно-мышечный
4) локтевой
Наиболее уязвимым при переломе плечевой кости на границе средней и нижней трети является лучевой нерв. В проксимальной и средней части плеча он проходит по спиральной борозде на задней поверхности кости вместе с глубокой плечевой артерией, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку и выходит на переднелатеральную поверхность. В этой зоне нерв плотно прилежит к кости, поэтому подвергается повреждению не только отломками, но и при выделении, репозиции, проведении сверла или установке пластины.
Повреждение лучевого нерва проявляется парезом или параличом разгибателей кисти и пальцев: формируется свисающая кисть , затрудняется отведение большого пальца. Чувствительные нарушения обычно выявляются на тыльной поверхности лучевой стороны кисти, наиболее специфично — в первом межпальцевом промежутке. До и после остеосинтеза необходимо документировать двигательную и чувствительную функцию нерва; при сомнительных случаях применяют электронейромиографию, а во время операции — визуальную идентификацию и щадящую защиту нерва.
| Нерв | Типичная зона уязвимости при травмах плечевой кости | Основной двигательный дефицит | Характерная зона чувствительных нарушений |
|---|---|---|---|
| Лучевой | Спиральная борозда и участок перехода к переднелатеральной поверхности на границе средней и нижней трети | Нарушение разгибания кисти, пальцев и большого пальца; свисающая кисть | Тыльная лучевая поверхность кисти, особенно первый межпальцевой промежуток |
| Срединный | Преимущественно область локтевого сустава и надмыщелка; при диафизарных переломах поражается значительно реже | Ослабление пронации, сгибания пальцев и противопоставления большого пальца при высоком повреждении | Ладонная поверхность I–III и лучевой половины IV пальца |
| Локтевой | Медиальный отдел дистального плеча, позади медиального надмыщелка | Слабость межкостных мышц, нарушение разведения пальцев, формирование когтистой кисти | Локтевой край кисти, V и локтевая половина IV пальца |
| Кожно-мышечный | Прободает клювовидно-плечевую мышцу и проходит между двуглавой и плечевой мышцами | Ослабление сгибания предплечья и супинации | Латеральная поверхность предплечья |
| Подмышечный | Хирургическая шейка плечевой кости и подмышечная область | Парез дельтовидной мышцы, затруднение отведения плеча | Погоны — небольшой участок кожи над дельтовидной мышцей |
При остеосинтезе диафизарных переломов плечевой кости особенно важны предоперационная оценка функции лучевого нерва и выбор доступа с учетом его анатомического хода. После фиксации следует повторно проверить разгибание кисти и пальцев, а также чувствительность в первом межпальцевом промежутке. Сочетание двигательного дефицита разгибателей и локальной гипестезии позволяет клинически отличить поражение лучевого нерва от повреждения других нервных стволов. При нарастании неврологического дефицита после операции необходимо исключить компрессию нерва имплантатом, натяжение, интерпозицию между отломками или повреждение при манипуляциях.