2) большеберцового
3) общего малоберцового (+)
4) латерального кожного икры
Шейка малоберцовой кости является наиболее уязвимым участком для общего малоберцового нерва (n. fibularis communis, в прежней терминологии — общий малоберцовый нерв). После отделения от седалищного нерва он проходит в подколенной области, огибает шейку малоберцовой кости сзади и латерально, располагаясь поверхностно и непосредственно прилегая к кости. Поэтому при переломе возможны прямое повреждение костным фрагментом, растяжение нерва, сдавление гематомой или отёком мягких тканей.
При поражении общего малоберцового нерва нарушается функция обеих его основных ветвей — глубокого и поверхностного малоберцовых нервов. Возникают слабость тыльного сгибания стопы и разгибания пальцев, снижение или утрата отведения стопы кнаружи, формируется свисающая стопа и степпажная походка; пациент не может уверенно ходить на пятках. Чувствительные расстройства обычно выявляются на переднелатеральной поверхности голени и тыле стопы, включая первый межпальцевой промежуток. Подошвенное сгибание и ахиллов рефлекс, связанные преимущественно с большеберцовым нервом, обычно сохраняются.
Диагностика основана на сравнительном неврологическом обследовании до и после репозиции или иммобилизации: оценивают активные движения стопы и пальцев, чувствительность, наличие симптома Тинеля в области шейки малоберцовой кости и состояние кровообращения. Рентгенография и компьютерная томография уточняют характер перелома, а ультразвуковое исследование или МРТ могут выявить непрерывность нерва, компрессию гематомой и повреждение окружающих тканей. При нарастающем неврологическом дефиците, выраженном смещении или признаках механического сдавления требуется срочная оценка показаний к декомпрессии и стабилизации перелома; при неполном повреждении применяют динамическое наблюдение, ортезирование и последующее электронейромиографическое исследование.
| Структура или уровень поражения | Анатомическая связь с областью перелома | Основной двигательный дефицит | Чувствительные признаки и дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Общий малоберцовый нерв | Огибает шейку малоберцовой кости поверхностно; наиболее подвержен прямой травме и компрессии | Свисающая стопа: слабость тыльного сгибания, разгибания пальцев и эверсии | Гипестезия переднелатеральной поверхности голени и тыла стопы; возможен симптом Тинеля у головки малоберцовой кости |
| Глубокий малоберцовый нерв | Поражается дистальнее места деления общего ствола, обычно в переднем фасциальном ложе голени или в области голеностопного сустава | Нарушаются тыльное сгибание стопы и разгибание пальцев, но эверсия может быть сохранена | Гипестезия ограничена первым межпальцевым промежутком; изолированный дефицит менее характерен для перелома шейки |
| Поверхностный малоберцовый нерв | Отходит после прохождения общего ствола в латеральное мышечное ложе голени | Слабость эверсии стопы; тыльное сгибание и разгибание пальцев в основном сохранены | Расстройства чувствительности на большей части тыла стопы, кроме первого межпальцевого промежутка |
| Большеберцовый нерв | Проходит позади коленного сустава и не огибает шейку малоберцовой кости | Слабость подошвенного сгибания, сгибания пальцев и инверсии; снижение ахиллова рефлекса | Нарушение чувствительности на подошве; такой комплекс не соответствует типичному повреждению при переломе шейки |
| Латеральный кожный нерв икры | Чувствительная ветвь общего малоберцового нерва в подколенной области, но не формирует основной двигательный ствол | Двигательных нарушений нет | Изолированная гипестезия латеральной поверхности икры не объясняет свисающую стопу и потому не является типичным вариантом повреждения |
| Радикулопатия L5 | Поражение корешка на уровне позвоночника, без локальной связи с шейкой малоберцовой кости | Слабость тыльного сгибания, разгибания большого пальца и нередко инверсии стопы | Возможны боли в пояснице и по ходу корешка; нет локальной болезненности или симптома Тинеля у головки малоберцовой кости |
При переломе шейки малоберцовой кости необходимо документировать функцию общего малоберцового нерва до и после любого вправления или наложения гипсовой повязки. Сочетание свисающей стопы, слабости эверсии и чувствительного дефицита на тыле стопы указывает на поражение общего ствола, а не отдельной его ветви. Нарастание пареза после иммобилизации требует исключения внешней компрессии и немедленной коррекции лечения. При стойком дефиците электронейромиография помогает определить уровень и степень аксонального повреждения и уточнить прогноз восстановления.