2) стабильному малоинвазивному остеосинтезу (+)
3) тотальному эндопротезированию
4) биполярному эндопротезированию
При стабильном переломе шейки бедра, как правило, сохраняются соотношение отломков и опороспособность медиальной и задней кортикальных стенок. К этой группе относят преимущественно непереломанные или вколоченные внутрисуставные повреждения без выраженного смещения, соответствующие I–II типам по Garden; при небольшом угле наклона линии перелома по Pauwels преобладают компрессионные, а не сдвиговые нагрузки. В такой ситуации головка бедренной кости и ее кровоснабжение могут быть сохранены, поэтому рациональна фиксация перелома с помощью чрескожных канюлированных винтов или другого малоинвазивного фиксирующего устройства.
Малоинвазивный остеосинтез обеспечивает стабильность отломков при минимальной травматизации мягких тканей, меньшей кровопотере и меньшем риске дополнительного повреждения ретинакулярных сосудов, питающих головку бедренной кости. При стабильном переломе обычно не требуется широкая хирургическая экспозиция и значительная открытая репозиция: избыточная диссекция может ухудшить биологические условия консолидации и повысить вероятность аваскулярного некроза. После надежной фиксации создаются условия для ранней активизации пациента с дозированной нагрузкой на конечность.
| Критерий | Стабильный перелом | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Положение отломков | Нет смещения либо имеется вколачивание; соответствие оси шейки и головки сохранено | Возможна фиксация без широкой открытой репозиции |
| Классификация Garden | I–II типы — неполный или полный перелом без выраженного смещения | Предпочтение отдается сохранению собственной головки и остеосинтезу |
| Характер нагрузки по Pauwels | Относительно более горизонтальная линия перелома, преобладает компрессия | Выше вероятность стабильности конструкции и сращения |
| Состояние кортикальных стенок | Сохранены медиальная и задняя опорные зоны, нет выраженной многооскольчатости | Чрескожная фиксация обеспечивает достаточную механическую опору |
| Малоинвазивный остеосинтез | Канюлированные винты или иная фиксирующая система вводятся через небольшие доступы | Меньше кровопотеря, повреждение мягких тканей и риск дополнительной девascularизации |
| Открытый остеосинтез | Требует более широкого доступа и мобилизации тканей | Обычно не оправдан при стабильном переломе без интерпозиции и значимого смещения |
| Эндопротезирование | Чаще показано при нестабильных смещенных переломах у пожилых пациентов, артрозе или низком потенциале сращения | Не является методом выбора при сохранной головке и стабильной конфигурации перелома |
Перед операцией стабильность оценивают по рентгенограммам в прямой и боковой проекциях; при сомнительных данных используют компьютерную томографию. Даже при отсутствии смещения необходимо учитывать возраст, качество кости, сопутствующий коксартроз и способность пациента соблюдать режим нагрузки. После фиксации требуется наблюдение за признаками несращения и аваскулярного некроза головки бедра. При вторичной потере репозиции или выявлении исходно недооцененной нестабильности тактика может быть пересмотрена.