2) 3
3) 2 (+)
4) 1
Правильный ответ — 2 мм. Внутрисуставная ступенька представляет собой вертикальное несоответствие уровней соседних фрагментов суставной поверхности дистального отдела лучевой кости. Сохранение после репозиции внутрисуставного смещения или ступеньки более 2 мм относится к значимым рентгенологическим признакам неудовлетворительного восстановления конгруэнтности лучезапястного сустава и является одним из критериев в пользу оперативной фиксации, особенно у функционально активных пациентов нестарческого возраста. В рекомендациях AAOS/ASSH для не-гериатрических пациентов этот порог рассматривается наряду с укорочением лучевой кости более 3 мм и тыльным наклоном более 10°.
Клиническое значение ступеньки связано с нарушением конгруэнтности суставной поверхности: нагрузка распределяется неравномерно, возникают зоны повышенного контактного давления, что способствует повреждению суставного хряща, ограничению движений, хроническому болевому синдрому и формированию посттравматического остеоартроза. Поэтому при внутрисуставных переломах целью лечения является максимально точное анатомическое восстановление суставной поверхности; при сохраняющейся ступеньке более 2 мм закрытая репозиция и иммобилизация могут не обеспечить необходимого результата.
Оценка проводится по рентгенограммам после репозиции, однако при сложном многооскольчатом внутрисуставном переломе компьютерная томография позволяет точнее определить число и положение суставных фрагментов, импрессию типа die-punch и величину суставной инконгруэнтности. Сам по себе отдельный рентгенологический показатель не заменяет клиническую оценку: способ лечения дополнительно зависит от возраста, функциональных требований пациента, стабильности перелома, качества кости и возможности удержать достигнутую репозицию.
| Рентгенологический параметр | Критически значимое изменение | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Внутрисуставная ступенька | > 2 мм после репозиции | Нарушение конгруэнтности суставной поверхности; критерий в пользу оперативного восстановления у соответствующих пациентов |
| Укорочение лучевой кости | > 3 мм после репозиции | Изменяет биомеханику запястья и нагрузку на дистальный лучелоктевой сустав; учитывается при выборе оперативной тактики |
| Тыльный наклон суставной поверхности | > 10° | Свидетельствует о недостаточной коррекции сагиттальной деформации и может ухудшать функцию кистевого сустава |
| Многооскольчатость суставной поверхности | Несколько смещённых внутрисуставных фрагментов | Повышает нестабильность перелома и затрудняет удержание анатомической репозиции консервативными методами |
| Импрессия типа die-punch | Вдавление центральной части суставной поверхности | Указывает на осевую импакцию полулунной кости в суставную поверхность лучевой кости; часто требует прямого восстановления высоты фрагмента |
| Вторичная потеря репозиции | Нарастание смещения при контрольной рентгенографии | Признак нестабильности перелома и недостаточности одной лишь иммобилизации |
Таким образом, порог более 2 мм относится именно к остаточной внутрисуставной инконгруэнтности и имеет принципиальное значение для восстановления нормальной биомеханики лучезапястного сустава. Современные рекомендации наиболее уверенно связывают этот критерий с пользой оперативного лечения у не-гериатрических пациентов; у пожилых решение в большей степени определяется функциональным статусом и ожидаемым клиническим результатом. При сложных внутрисуставных повреждениях КТ дополняет стандартную рентгенографию и помогает спланировать репозицию и фиксацию. Основная цель хирургического лечения — восстановление длины, оси и максимально возможной конгруэнтности суставной поверхности дистального отдела лучевой кости.