2) большого бугорка (+)
3) малого бугорка
4) ключицы
Перелом большого бугорка является наиболее частым костным повреждением, сопровождающим передний вывих плеча. Типичный механизм вывиха — сочетание отведения, наружной ротации и разгибания плеча: головка плечевой кости смещается кпереди, а большой бугорок ударяется о передний край суставной впадины либо отрывается вследствие тяги сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц. Такое повреждение особенно характерно для пациентов пожилого возраста с остеопорозом.
Клинически перелом большого бугорка усиливает боль и ограничивает активное отведение плеча, поскольку нарушается прикрепление ротаторной манжеты. Диагноз подтверждают рентгенографией в прямой, аксиальной или транскапулярной Y-проекции; при сложном многооскольчатом повреждении показана компьютерная томография. Обязательны оценка чувствительности в зоне иннервации подмышечного нерва и контроль его функции, поскольку вывих плеча может сочетаться с нейропатией.
Выявление фрагмента большого бугорка принципиально важно для выбора тактики: после вправления вывиха необходимо повторно оценить его положение. Смещение фрагмента повышает риск стойкого нарушения функции ротаторной манжеты и субакромиального импинджмента. При значимом смещении, особенно более 5 мм, а у спортсменов и лиц, работающих с поднятыми руками, примерно более 3 мм, рассматривают оперативную фиксацию.
| Повреждение | Типичный механизм или сочетание | Основные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Перелом большого бугорка | Передний вывих, удар бугорка о край суставной впадины или отрыв ротаторной манжетой | Фрагмент латеральнее головки плечевой кости на рентгенограмме; болезненность и слабость отведения | Наиболее частое сопутствующее костное повреждение; при смещении может потребовать фиксации |
| Перелом малого бугорка | Чаще задний вывих или мощное сокращение подлопаточной мышцы | Фрагмент в области переднемедиального отдела проксимального отдела плечевой кости; нарушение внутренней ротации | Встречается значительно реже при типичном переднем вывихе |
| Повреждение Банкарта | Отрыв передненижнего отдела суставной губы при переднем вывихе | Лучше выявляется при МР-артрографии; костный вариант сопровождается дефектом края гленоида | Создаёт предпосылки для рецидивирующей нестабильности плеча |
| Дефект Хилл—Сакса | Импрессионный перелом заднелатеральной поверхности головки при переднем вывихе | Вдавление головки на рентгенограмме или КТ; оценивается вместе с дефектом суставной впадины | Глубокий или вовлекающийся дефект увеличивает риск повторного вывиха |
| Перелом хирургической шейки плечевой кости | Высокоэнергетическая травма, чаще у пожилых пациентов | Линия перелома в проксимальном отделе плечевой кости, патологическая подвижность, выраженный отёк | Определяет необходимость осторожного вправления и отдельной оценки стабильности перелома |
| Повреждение ключицы или клювовидного отростка | Прямой удар по надплечью или высокоэнергетическая травма | Локальная болезненность и деформация в области ключицы или клювовидного отростка; подтверждение на отдельных проекциях | Не является типичным сопутствующим повреждением при обычном переднем вывихе плеча |
До вправления и после него необходимо документировать пульс, капиллярное наполнение и функцию подмышечного нерва. Рентгенологический контроль после репозиции позволяет исключить остаточный вывих и уточнить положение костного фрагмента. При подозрении на нестабильность, значительный дефект суставной впадины или сочетанное повреждение ротаторной манжеты используют КТ или МРТ. Реабилитацию начинают после подтверждения стабильности сустава и с учётом состояния большого бугорка.