2) введение димедрола
3) введение морфина
4) применение нитроглицерина под язык (+)
Применение нитроглицерина сублингвально является самостоятельным сестринским вмешательством при типичной ангинозной боли, если такая помощь предусмотрена локальным протоколом и входит в компетенцию медицинской сестры. Препарат быстро всасывается через слизистую оболочку полости рта, высвобождает оксид азота и активирует гуанилатциклазу, что повышает уровень цГМФ и вызывает преимущественно венодилатацию. В результате уменьшаются венозный возврат к сердцу и преднагрузка, снижается потребность миокарда в кислороде, что способствует купированию ишемической боли.
Перед введением необходимо оценить характер боли, артериальное давление, частоту пульса и общее состояние пациента; больного следует усадить или уложить с приподнятым изголовьем. Нитроглицерин помещают под язык, не проглатывая; повторное применение допускается только по действующему протоколу с контролем состояния. Резкое снижение артериального давления, выраженная слабость, обморок, подозрение на инфаркт правого желудочка, тяжелый аортальный стеноз и прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5 являются основаниями для отказа от препарата и немедленного привлечения врача.
Анальгин и димедрол не устраняют ишемический механизм загрудинной боли, а морфин относится к лекарственным вмешательствам, требующим врачебного назначения и мониторинга из-за риска угнетения дыхания, гипотензии и маскировки клинической картины. Отсутствие эффекта от нитроглицерина не исключает острый коронарный синдром, поэтому необходимы срочная регистрация ЭКГ, наблюдение за пациентом и вызов врача или экстренной медицинской помощи. Ответ на нитроглицерин сам по себе не является диагностическим критерием ишемической болезни сердца.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика медицинской сестры |
|---|---|---|
| Типичная ангинозная боль | Давящая или жгучая боль за грудиной, возникающая при нагрузке и способная иррадиировать в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть | Прекратить нагрузку, обеспечить покой, оценить жизненные показатели и подготовить сублингвальный нитроглицерин по протоколу |
| Механизм действия нитроглицерина | Активация системы оксида азота и повышение цГМФ приводят к расслаблению гладкой мускулатуры сосудов | Ожидать уменьшения венозного возврата, преднагрузки и потребности миокарда в кислороде |
| Сублингвальное введение | Быстрое поступление препарата в системный кровоток с началом эффекта в течение нескольких минут | Попросить пациента не глотать таблетку и контролировать боль, давление, пульс и самочувствие |
| Артериальная гипотензия | Систолическое давление ниже допустимого для конкретного пациента повышает риск коллапса на фоне вазодилатации | Не вводить препарат без врачебной оценки; обеспечить безопасное положение и наблюдение |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 | Сочетание с нитратами может вызвать жизнеугрожающее резкое падение давления | Уточнить прием силденафила, тадалафила и аналогичных средств и сообщить врачу |
| Сохранение или усиление боли | Может указывать на острый коронарный синдром, инфаркт миокарда или некоронарную причину боли | Не ограничиваться повторным приемом препарата; срочно вызвать врача, выполнить ЭКГ и продолжить мониторинг |
| Морфин и ненаркотические анальгетики | Уменьшают восприятие боли, но не устраняют коронарную ишемию; морфин способен вызвать угнетение дыхания и гипотензию | Применять только по назначению врача и при наличии необходимых средств наблюдения |
При любой впервые возникшей, интенсивной или длительной боли за грудиной приоритетом остается исключение острого коронарного синдрома, а не только купирование симптома. Показания к кислородотерапии определяют по сатурации и признакам гипоксемии, а не назначают рутинно всем пациентам. Медицинская сестра должна документировать время появления боли, введение препарата, динамику симптомов и показатели гемодинамики. Даже при улучшении состояния пациент нуждается в дальнейшем медицинском обследовании.