2) тубулярный ацидоз (+)
3) гипоальбуминурия
4) гипербилирубинурия
Тубулярный ацидоз, особенно дистальный вариант почечного канальцевого ацидоза, относится к наследственным заболеваниям, при которых возможно формирование нефрокальциноза и мочекаменной болезни. Генетические формы связаны с нарушением работы транспортных белков интеркалярных клеток собирательных трубочек; описаны мутации генов ATP6V1B1, ATP6V0A4, SLC4A1 и других. В результате почки недостаточно выводят ионы водорода и не обеспечивают адекватное подкисление мочи.
Основной патофизиологический признак дистального тубулярного ацидоза — гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей при сохраняющейся щелочной реакции мочи, обычно с pH > 5,5. Ацидоз сопровождается гиперкальциурией и гипоцитратурией: снижение концентрации цитрата уменьшает естественную защиту от кристаллизации солей кальция, а повышенная экскреция кальция способствует нефрокальцинозу и образованию кальциевых конкрементов. У детей возможны задержка роста, мышечная слабость, полиурия, жажда, рецидивирующие инфекции мочевых путей и костные изменения.
Диагноз подтверждают исследованием газов крови и электролитов, расчетом анионной разницы, определением pH мочи, суточной экскреции кальция и цитрата, а также ультразвуковой визуализацией почек. При наследственном характере заболевания учитывают семейный анамнез и при необходимости проводят молекулярно-генетическое исследование. Базовый принцип лечения — длительная заместительная щелочная терапия цитратами или бикарбонатами, часто с коррекцией гипокалиемии; такое лечение устраняет ацидоз, снижает гиперкальциурию и риск повторного камнеобразования.
| Признак | Дистальный тубулярный ацидоз | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Нарушенный процесс | Недостаточная секреция ионов водорода в дистальных отделах нефрона | Невозможность адекватно подкислять мочу и поддерживать кислотно-основное равновесие |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей и гиперхлоремией | Ключевой лабораторный критерий почечного канальцевого ацидоза |
| pH мочи | Сохраняется выше 5,5 на фоне системного ацидоза | Отличает дистальный дефект ацидификации от физиологического усиления выведения кислоты |
| Факторы камнеобразования | Гиперкальциурия, гипоцитратурия, щелочная моча | Формирование кальциевых фосфатных конкрементов и нефрокальциноза |
| Возможные клинические проявления | Полиурия, полидипсия, задержка роста, мышечная слабость, рецидивирующие инфекции мочевых путей | Системные последствия хронического ацидоза и нарушения концентрационной функции почек |
| Основное лечение | Цитраты или бикарбонаты в дозе, достаточной для коррекции ацидоза | Профилактика нефрокальциноза, мочекаменной болезни и нарушений роста |
Гипербилирубинемия и гипербилирубинурия отражают нарушения обмена или выведения билирубина и не являются типичными механизмами образования мочевых камней. Гипоальбуминурия также не характеризует наследственное заболевание, приводящее к нефролитиазу. При подозрении на тубулярный ацидоз важно своевременно отличить его от хронической болезни почек, кишечных потерь бикарбоната и лекарственно-индуцированных нарушений кислотно-основного состояния. Раннее начало щелочной терапии позволяет предупредить прогрессирование нефрокальциноза и сохранить функцию почек.