2) наложение первичного шва уретры
3) цистостомия (+)
4) установка постоянного катетера и дренирование урогематомы
При сочетании разрыва уретры с переломом костей таза приоритетным этапом лечения является безопасное отведение мочи без дополнительных манипуляций в зоне повреждения. Поэтому цистостомия — надлобковое дренирование мочевого пузыря — рассматривается как основной способ первичного отведения мочи при выраженной травме задней уретры. Она обеспечивает декомпрессию мочевого пузыря, уменьшает поступление мочи в парауретральные ткани и позволяет стабилизировать состояние пациента до окончательной реконструкции мочеиспускательного канала.
Попытка слепой установки постоянного уретрального катетера при подозрении на полный разрыв уретры может увеличить расхождение поврежденных концов, усилить кровотечение и сформировать ложный ход. Первичный открытый шов уретры в остром периоде сочетанной тазовой травмы также обычно не является методом выбора: в зоне перелома присутствуют гематома, отек и нарушение анатомических ориентиров, что повышает риск травматичности вмешательства, стриктуры уретры и других осложнений. В отдельных стабильных случаях возможно раннее эндоскопическое сопоставление концов уретры, однако при экзаменационной постановке вопроса о первичной тактике при разрыве уретры на фоне перелома таза правильным принципом является надлобковая деривация мочи.
Повреждение задней уретры следует подозревать при переломе таза в сочетании с уретроррагией, невозможностью самостоятельного мочеиспускания, переполнением мочевого пузыря или затруднением проведения катетера. Ключевым исследованием у гемодинамически стабильного пациента является ретроградная уретрография, позволяющая установить наличие и степень нарушения непрерывности уретры до выполнения трансуретральных вмешательств.
| Признак или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Уретроррагия | Кровь из наружного отверстия уретры после травмы таза является важным признаком возможного повреждения мочеиспускательного канала. |
| Острая задержка мочи | Невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре усиливает подозрение на полный или значительный разрыв уретры. |
| Ретроградная уретрография | Основной метод подтверждения повреждения уретры; выявляет экстравазацию контраста и сохранность либо отсутствие прохождения контраста в проксимальные отделы. |
| Частичное повреждение | Непрерывность уретры частично сохранена; контраст может проходить проксимальнее зоны повреждения, несмотря на экстравазацию. |
| Полный разрыв | Характеризуется полным нарушением непрерывности уретры с отсутствием прохождения контраста через участок травмы. |
| Цистостомия | Обеспечивает надлобковое отведение мочи, не травмируя поврежденный сегмент уретры, и позволяет отложить реконструктивное лечение до стабилизации пациента. |
| Первичный открытый шов | В остром периоде тяжелой тазовой травмы обычно не является стандартной первичной тактикой из-за гематомы, отека и высокого риска осложнений. |
После стабилизации состояния дальнейшая тактика определяется локализацией и протяженностью дефекта уретры, сопутствующими повреждениями и результатами визуализации. При полном разрыве задней уретры окончательное восстановление ее проходимости нередко выполняют отсроченно после уменьшения тазовой гематомы и воспалительных изменений. Наиболее значимым поздним осложнением является посттравматическая стриктура уретры; также возможны недержание мочи и эректильная дисфункция. Поэтому первичное щадящее отведение мочи создает условия для более безопасного последующего реконструктивного лечения.