2) подвздошной вены в гонадную
3) подвздошной и почечной вены в гонадную (+)
4) почечной вены в гонадную
Классификация B. L. Coolsaet является гемодинамической: она отражает источник патологического венозного сброса во внутреннюю семенную (гонадную) вену, а не степень клинической выраженности варикоцеле. Для третьего типа характерен смешанный реносперматический и илиакосперматический рефлюкс: кровь поступает в гонадную вену одновременно из почечной и подвздошной вен. Поэтому изолированный рефлюкс только из почечной вены соответствует первому типу, а только из подвздошной — второму.
Механизм связан с недостаточностью клапанного аппарата гонадной вены, повышением венозного давления и формированием ретроградного кровотока по нескольким венозным путям. Дополнительное значение могут иметь компрессия левой почечной вены, особенности впадения гонадной вены и несостоятельность коллатералей тазового венозного сплетения. Рефлюкс приводит к расширению вен лозовидного сплетения, нарушению венозного оттока от яичка и, при длительном течении, к риску уменьшения его объёма и нарушения сперматогенной функции.
Тип рефлюкса устанавливают преимущественно по данным цветового допплеровского картирования и, в сложных или рецидивных случаях, селективной флебографии. При ультразвуковом исследовании оценивают диаметр вен, направление кровотока в покое и при пробе Вальсальвы, а также наличие и длительность ретроградного потока; патологически значимым обычно считают устойчивый рефлюкс, сохраняющийся после провокации. Таким образом, сочетание почечного и подвздошного источников подтверждает третий тип по Coolsaet.
| Тип по B. L. Coolsaet | Источник рефлюкса | Гемодинамическая характеристика |
|---|---|---|
| I | Почечная вена | Изолированный реносперматический сброс в гонадную вену, часто слева |
| II | Подвздошная вена | Изолированный илиакосперматический сброс в гонадную вену |
| III | Почечная и подвздошная вены | Смешанный реносперматический и илиакосперматический рефлюкс |
| Нижняя полая вена | Не является типичным источником в данной классификации | Такой вариант не определяет третий тип варикоцеле по Coolsaet |
| Основной метод выявления | Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием | Регистрация обратного кровотока при ортостазе и пробе Вальсальвы |
| Флебографическая оценка | Определение путей контрастирования гонадной вены | Позволяет выявить смешанный характер сброса и дополнительные коллатерали |
| Практическое значение | Установление источника венозной гипертензии | Помогает определить объём коррекции и снизить риск сохранения или рецидива рефлюкса |
Следовательно, третий тип варикоцеле представляет собой не изолированный, а комбинированный вариант нарушения венозного оттока. В диагностике важно оценивать не только расширение вен, но и направление кровотока с определением всех путей патологического сброса. При хирургическом лечении необходимо учитывать возможные почечные, подвздошные и коллатеральные источники рефлюкса. Это особенно существенно при рецидивном варикоцеле или недостаточном эффекте ранее выполненной коррекции.