2) уретерокаликоанастомоз по Нейвирту
3) перевязка аберрантного сосуда
4) антевазальный пиелоуретероанастомоз (+)
Гидронефроз при добавочном (чаще нижнеполюсном) сосуде возникает вследствие наружной компрессии пиелоуретерального сегмента. Артерия или вена проходит через область лоханочно-мочеточникового соустья, нарушая отток мочи; при этом могут наблюдаться приступообразная боль в пояснице, усиление симптомов после увеличения диуреза, инфекции мочевых путей и прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы. Подтверждение значимой обструкции требует сочетания ультразвуковой картины с оценкой функции и дренажа почки по диуретической нефросцинтиграфии; анатомию сосуда уточняют по допплерографии, КТ- или МР-урографии.
Оптимальным вмешательством является антевазальный пиелоуретероанастомоз, обычно в составе дисмемберированной пиелопластики по Андерсону—Хайнсу. После рассечения суженного пиелоуретерального сегмента выполняют реконструкцию соустья так, чтобы лоханка и мочеточник располагались кпереди от пересекающего сосуда; это устраняет компрессию и восстанавливает свободный пассаж мочи. Перевязка добавочного сосуда не является стандартом, поскольку он может обеспечивать кровоснабжение нижнего полюса и его выключение способно привести к ишемии или инфаркту сегмента почки.
Выбор операции определяется не только наличием сосуда, но и его взаимоотношением с мочеточником, выраженностью стеноза и функциональным состоянием почки. Резекция нижнего полюса применяется лишь в исключительных ситуациях при нефункционирующем или резко деформированном сегменте. Уретерокаликоанастомоз используют преимущественно при сложных рецидивных стриктурах, когда стандартная пиелопластика технически невозможна или неэффективна.
| Причина нарушения оттока | Механизм | Типичные диагностические признаки | Основной хирургический подход |
|---|---|---|---|
| Пересекающий нижнеполюсный добавочный сосуд | Наружное сдавление пиелоуретерального сегмента и нарушение его дренажа | Расширение лоханки при относительно неизменённом мочеточнике; сосуд визуализируется при допплерографии или КТ/МР-урографии | Дисмемберированная пиелопластика с антевазальным расположением анастомоза |
| Внутренняя врождённая стриктура пиелоуретерального сегмента | Фиброзно-мышечное сужение стенки без внешней компрессии | Стойкая обструкция по нефросцинтиграфии; пересекающий сосуд не определяется | Пиелопластика с иссечением стенозированного участка |
| Высокое отхождение мочеточника | Нарушение воронкообразного оттока из лоханки | Атипичное впадение мочеточника по данным урографии или реконструктивной визуализации | Реконструкция пиелоуретерального соустья с низведением мочеточника |
| Фиброзные тяжи или спайки | Перегиб и фиксация проксимального мочеточника | Внешняя деформация сегмента без артериального кровотока в зоне компрессии | Рассечение препятствия и восстановление свободного хода мочеточника |
| Рецидивная стриктура после пиелопластики | Рубцовое сужение реконструированного соустья | Повторное расширение чашечно-лоханочной системы и замедление дренажа после ранее выполненной операции | Повторная пиелопластика; при невозможности — уретерокаликоанастомоз |
| Нефункционирующий нижний полюс почки | Локальная утрата функции при аномальном сосудистом обеспечении или выраженной деструкции | Сегментарный дефект накопления по нефросцинтиграфии, подтверждённая анатомическая деформация | Сегментарная резекция только по строгим показаниям |
Перед операцией важно определить, является ли сосуд действительно причиной обструкции, а не случайной анатомической находкой. Сохранение сосудистой ножки нижнего полюса имеет принципиальное значение для профилактики ишемических осложнений. После реконструкции оценивают исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы и восстановление оттока по данным ультразвукового контроля и функционального исследования. Таким образом, антевазальная реконструкция устраняет сам механизм компрессии, одновременно сохраняя кровоснабжение почечной паренхимы.