2) крипторхизма
3) перекрута яичка
4) варикоцеле (+)
Варикоцеле — это патологическое расширение и извитость вен лозовидного (гроздевидного) сплетения яичка. Наиболее часто оно выявляется слева, поскольку левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом, а также может подвергаться повышенному гидростатическому давлению. В вертикальном положении и при пробе Вальсальвы повышается венозное давление, поэтому расширенные сосуды становятся хорошо пальпируемыми и создают характерное ощущение мешка с червями .
Типичные признаки варикоцеле — безболезненное увеличение и отвисание соответствующей половины мошонки, усиление венозного рисунка при натуживании и уменьшение выраженности изменений в положении лёжа. Диагноз устанавливают при осмотре и пальпации в покое и во время пробы Вальсальвы; ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием подтверждает расширение вен и наличие патологического ретроградного кровотока. У подростков дополнительно оценивают объём обоих яичек, поскольку длительное нарушение венозного оттока может приводить к гипотрофии яичка и нарушению сперматогенеза.
В клинической практике используется классификация Дубина—Амелара: при I степени вены определяются только при натуживании, при II пальпируются в покое, а при III визуально заметны. Тактика зависит от степени заболевания, симптомов, динамики роста яичек и результатов допплерографии; при выраженной асимметрии объёма, боли или прогрессировании рассматривается хирургическая коррекция венозного рефлюкса.
| Состояние | Характерные признаки | Положение и проба Вальсальвы | Ультразвуковая диагностика |
|---|---|---|---|
| Варикоцеле | Безболезненное расширение вен лозовидного сплетения, чаще слева; ощущение мешка с червями | Вены увеличиваются стоя и при натуживании, уменьшаются лёжа | Расширенные вены и ретроградный кровоток при допплерографии |
| Пахово-мошоночная грыжа | Эластичное выпячивание, иногда с урчанием; может быть вправимым | Увеличивается при кашле и натуживании, не исчезает по типу венозного сплетения | Визуализация кишечных петель или сальника в грыжевом мешке |
| Водянка оболочек яичка | Гладкое безболезненное увеличение мошонки, флюктуация | Обычно не имеет характерного усиления при Вальсальве | Жидкость вокруг яичка; сосудистые структуры не расширены |
| Перекрут яичка | Внезапная сильная боль, отёк, высокое положение яичка, нередко тошнота и рвота | Изменения не зависят от вертикального положения; проба Вальсальвы диагностического значения не имеет | Снижение или отсутствие внутритестикулярного кровотока требует неотложной помощи |
| Крипторхизм | Яичко отсутствует в мошонке и определяется в паховом канале либо не пальпируется | Расширения вен и характерного мешка с червями нет | Определение положения яичка; оценка его размеров и структуры |
| I степень по Дубину—Амелару | Варикозные вены не видны и не пальпируются в покое | Определяются только при натуживании | Допплерография может выявлять рефлюкс при пробе Вальсальвы |
| III степень по Дубину—Амелару | Расширенные вены заметны визуально, возможно уменьшение объёма яичка | Изменения выражены уже в вертикальном положении и усиливаются при натуживании | Оцениваются венозный рефлюкс и разница объёма яичек |
У детей и подростков варикоцеле требует динамического наблюдения с оценкой роста яичек и состояния венозного кровотока. При правостороннем, внезапно возникшем или быстро прогрессирующем процессе необходимо исключать патологию забрюшинного пространства и нарушение венозного оттока. Острый болевой синдром с тошнотой или изменением положения яичка является основанием для немедленного исключения перекрута, а не для планового обследования на варикоцеле.