2) повторную биопсию предстательной железы
3) гистосканирование
4) иммуногистохимическое исследование биоптатов (+)
При неоднозначной морфологической картине после биопсии простаты оптимальным методом уточнения является иммуногистохимическое исследование (ИГХ) сохранённых парафиновых блоков. Неопределённость может быть связана с малым объёмом материала, артефактами сдавления, выраженной атрофией или наличием атипичных мелких ацинарных структур. ИГХ позволяет оценить фенотип клеток и наличие базального клеточного слоя без выполнения дополнительного инвазивного вмешательства.
Для диагностики ацинарной аденокарциномы применяют панель антител, а не один маркер. В опухолевых железах обычно отсутствуют базальные клетки, поэтому экспрессия p63 и высокомолекулярных цитокератинов (34βE12) не выявляется или резко нарушена; одновременно часто определяется повышенная экспрессия AMACR. PSA и особенно NKX3.1 подтверждают простатическое происхождение опухоли, что особенно важно при низкодифференцированных образованиях. Однако результаты ИГХ должны интерпретироваться только совместно с архитектурой желез, цитологическими признаками и клиническими данными.
ТРУЗИ имеет значение для визуализации и навигации при биопсии, но не позволяет надёжно установить клеточную природу уже полученного атипичного участка. Гистосканирование также не заменяет микроскопическое и иммуногистохимическое исследование. Повторная биопсия показана при недостаточном количестве материала, невозможности получить однозначный результат с помощью ИГХ или сохраняющемся высоком клиническом подозрении после пересмотра препаратов.
| Диагностическая ситуация | Морфологические ориентиры | p63/34βE12 | AMACR | PSA/NKX3.1 | Интерпретация |
|---|---|---|---|---|---|
| Доброкачественные ацинусы и доброкачественные мимики рака | Ровные контуры, сохранённая дольчатость, отсутствие очевидной инфильтрации | Базальный слой сохранён | Отрицательная или очаговая | Положительные в эпителии простаты | В пользу доброкачественного процесса; оценивается совместно с морфологией |
| Высокоградусная простатическая интраэпителиальная неоплазия | Цитологическая атипия в пределах ранее существующих желез, без стромальной инвазии | Сохранён, хотя может быть фрагментарным | Часто положительная | Положительные | AMACR сам по себе не доказывает инвазивный рак; ключевым является отсутствие инвазии |
| Обычная ацинарная аденокарцинома | Мелкие тесно расположенные железы, инфильтративный рост, цитологическая атипия | Отсутствует вокруг опухолевых желез | Часто диффузно или выраженно положительная | Положительные, обычно NKX3.1 более специфичен для происхождения | Совокупность признаков поддерживает диагноз аденокарциномы |
| ASAP — атипичная мелкоацинарная пролиферация | Подозрительные железы, но материала недостаточно для уверенной классификации | Частично утрачены или результат неубедителен | Вариабельная | Обычно положительные | ИГХ помогает решить, соответствует ли очаг раку или доброкачественному мимическому процессу |
| Низкодифференцированная опухоль простатического происхождения | Солидные, криброзные или маложелезистые структуры, выраженная клеточная атипия | Чаще отсутствуют | Может быть слабой или непостоянной | PSA может быть очаговым; NKX3.1 обычно сохраняет высокую диагностическую ценность | Помогает отличить рак простаты от метастатической опухоли другой локализации |
| Уротелиальная или иная непро́статическая карцинома | Папиллярный, солидный или инфильтративный рост, отличная от ацинарной морфология | p63 часто положителен | Обычно отрицательная | NKX3.1, как правило, отрицателен; применяют GATA3 и уротелиальные маркеры | ИГХ уточняет линию дифференцировки и исключает ошибочную атрибуцию опухоли простате |
ИГХ следует назначать в виде рациональной панели, подобранной с учётом морфологической проблемы, поскольку ни один маркер не обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью. При подтверждённой ацинарной аденокарциноме итоговое заключение дополняют оценкой суммы Глисона и Grade Group ISUP, а также распространённости опухоли в биоптатах. При сохраняющемся расхождении между морфологией, ИГХ и клиническими данными необходим пересмотр препаратов экспертным уропатологом. Повторный забор ткани рассматривается как следующий этап, если существующего материала недостаточно для окончательной верификации.