2) перфорация мочеточника
3) миграция конкремента
4) отрыв мочеточника (+)
Отрыв мочеточника, или уретеральная авульсия, является наиболее тяжелым осложнением контактной уретеролитотрипсии, поскольку сопровождается полным или протяженным нарушением целостности стенки мочеточника и утратой его непрерывности. Наиболее часто он возникает при извлечении фиксированного или импактированного конкремента корзинчатым экстрактором, чрезмерной тракции инструмента, насильственном продвижении уретероскопа, а также при выраженном воспалительном или ишемическом изменении стенки мочеточника.
Характерными интраоперационными признаками служат внезапная потеря сопротивления при тракции, извлечение длинного фрагмента стенки мочеточника, невозможность визуализировать проксимальный просвет и появление значимого кровотечения. После операции возможны интенсивная боль в поясничной области, макрогематурия, лихорадка, признаки мочевого затека, перитонеального раздражения или уросепсиса. Диагноз уточняют с помощью ретроградной пиелоуретерографии, КТ-урографии или хирургической ревизии; при полном отрыве необходимо немедленно прекратить эндоскопическую манипуляцию и обеспечить отведение мочи, обычно путем нефростомии, с последующей реконструкцией мочевых путей.
| Осложнение | Механизм | Клинические или интраоперационные признаки | Основная тактика |
|---|---|---|---|
| Отрыв мочеточника | Чрезмерная тракция инструмента или конкремента, авульсия стенки при импактированном камне | Потеря сопротивления, извлечение сегмента мочеточника, исчезновение проксимального просвета, мочевой затек | Прекращение манипуляции, дренирование почки, срочная реконструктивная операция |
| Перфорация мочеточника | Повреждение проводником, уретероскопом или лазерным волокном | Локальный дефект стенки, экстравазация контраста, боль, гематурия | Стентирование или нефростомия, антибиотикотерапия и наблюдение; при обширном дефекте — хирургическая коррекция |
| Кровотечение | Травма слизистой, сосудов стенки или почечной лоханки | Гематурия, ухудшение визуализации, редко — гемодинамическая нестабильность | Тампонада, промывание, коррекция коагулопатии; при продолжающемся кровотечении — эндоваскулярный гемостаз |
| Миграция конкремента | Ретроградное смещение камня в лоханку или чашечки под действием ирригации и инструмента | Конкремент теряется из зоны воздействия, непосредственного дефекта мочеточника нет | Изменение доступа или этапное лечение; состояние обычно не угрожает целостности органа |
| Экстравазация мочи | Выход мочи через перфорацию или полный разрыв мочеточника | Затек контраста при урографии, уринома, боль, лихорадка, признаки инфекции | Срочное восстановление оттока мочи и лечение инфекции; объем операции зависит от уровня повреждения |
| Стриктура мочеточника | Рубцевание после травмы, ишемии, длительного контакта с инструментом или конкрементом | Отсроченный гидронефроз, ухудшение пассажа мочи, обструктивные изменения на визуализации | Эндоскопическая дилатация или реконструктивная операция при стойком сужении |
В классификации повреждений мочеточника полный отрыв соответствует наиболее тяжелой степени травмы и требует индивидуального выбора реконструктивного метода. При дистальном повреждении возможны уретероцистонеостомия и операция Боари, при коротком дефекте среднего или верхнего отдела — уретероуретероанастомоз; протяженные повреждения могут потребовать кишечной пластики или аутотрансплантации почки. Попытка продолжить извлечение конкремента после подозрения на авульсию увеличивает длину дефекта и риск потери функции почки. Поэтому раннее распознавание осложнения и адекватное отведение мочи являются ключевыми принципами лечения.